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1、淋巴瘤中西医结合治疗,概 述,一类原发于淋巴结和(或)结外淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬系统、血液系统关系密切，所以淋巴瘤可发生在身体的任何部位组织病理学上淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血,我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，居恶性肿瘤死 亡的第1113位本病的发病率在我国大小城市高于农村近5年统计，总发病率男性为1.39/10万，女性为0.84/10万，均明显低于欧美各国和日本发病年龄以2040岁为多见，约占50%左右淋巴瘤协作组近万例统计，HL仅占所有淋巴瘤的8%11%，与国外
2、HL占25%有显然不同,中医虽无恶性淋巴瘤病名，但对淋巴结肿大的叙述与证治并非少见。“瘰疬”就是指淋巴结肿大而言，“筋瘰”、“失荣”、“石疽”、“恶核”也是描述淋巴结肿大的病证,病因和发病机制,不明。病毒病因学说颇受重视EB病毒，可引起人类B细胞恶变而致Burkitt淋巴瘤HTLV I 被证明是成人T细胞淋巴瘤/白血病的病因HTLV II 与T细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿的发病有关宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性,中医认为：病发于内，因由禀赋薄弱，行气不足，易为病邪所伤，终致痰结血瘀而发病；病发于外，因由六淫邪毒，饮食不节，劳倦过度所致者，均可导致人体正常脏腑阴阳失调，痰、气、瘀等病理产物互相博
3、结，发为本病,目前多数医家认为痰与本病关系最为密切疾病发生与脾、肺、肝、肾关系密切，且多为本虚标实之证，故病机关键在于脾、肺、肝、肾功能失调，正虚邪实及阴阳盛衰之间的相互关系,NHL病理分类的演进,NHL的病理分类经历了漫长而比较曲折的历程：70年代以前分类的基础是HE染色下的细胞形态学和组织病理学，以1966年Rappaport为典型代表70年代随着基础免疫学的进展，将NHL分为T细胞、B细胞、组织细胞及未定型细胞,NHL病理分类的演进,1994年由19位欧美的血液病理专家组成国际淋巴瘤研究组，提出REAL分类，除组织病理学外，也阐明了免疫组织化学和分子生物学的重要价值2000年WHO发表新
4、的淋巴瘤分类，继承和发展了REAL分类,包括了所有淋巴造血系统的恶性肿瘤，是一个新的里程碑2008年进行了第4次修订，新增了不少类型,WHO(2008年)淋巴系肿瘤分类,B细胞肿瘤T和NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤,前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（2个亚型，9个疾病名称）成熟B细胞肿瘤（25个亚型，39个疾病名称）前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟T细胞及NK细胞肿瘤（18个亚型，23个疾病名称）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,淋巴瘤的临床表现,可发生于任何年龄和部位，可原发淋巴结，也可原发于结外器官。淋巴结受累的表现器官受累的表现全身症状淋巴瘤的播散,实验室
5、检查(NHL),血液：早期正常，病情进展、骨骼受累、脾亢、放化疗后血三系细胞骨髓：NHL诊断时骨髓受累可达30%，多部位穿刺可提高阳性率。生化：ESR示疾病活动，AKP示肝受累，骨骼受累，LDH 示肿瘤负荷过重，2MG 示可能复发。如合并自身免疫性溶贫者，CoombS(+),诊 断,慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能。首先彻底检查淋巴结引流部位有无原发灶淋巴结穿刺活检切片明确诊断(作细胞遗传学、免疫学、分子生物学等检查)检查LDH、血尿2-微球蛋白、HIV检测,初步诊断为淋巴瘤的患者,应做：胸部X光与胸、腹腔和盆腔CT或MRI检查。骨痛者作骨扫描属CNS淋巴瘤的高危患者应作CSF检
6、查如有血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓涂片和活检寻找R-S细胞或淋巴瘤细胞。必要时可行PET/CT检查，利于早期诊断，分期和再分期，评价疗效等。,鉴别诊断,炎症性淋巴结肿大结核性淋巴结炎转移癌白血病和恶组,中医观点,本病多为本虚标实之证，故即使在本病早期或以邪实为主的证候中，也可见到乏力盗汗，头晕心悸等虚损证候。又因本病与痰关系密切，痰之为病，随气升降，无处不到，如侵及脉络，则可见肢体麻木之脉络失和证候；侵及皮肤，则可见结节破溃、红肿热痛之风温热毒症候；侵及心窍则可见癫痫、神昏等痰蒙心窍证候。此外，由于治疗用药的介入，特别是西药放、化疗的广泛应用，在发挥治疗作用的同时，也难免败坏胃气
7、，损及脾阳，耗伤气血，劫夺阴津，导致脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血阴阳俱虚等一系列复杂证候,治 疗,淋巴瘤的治疗提倡个体化的放疗、化疗、免疫治疗相结合，必要时可行造血干细胞移植。中西医结合治疗更可提高疗效,一、放疗,HL的放疗效果好，对I-II期而言，CR可达到90%以上，最好应用直线加速器，膈上采用斗篷式，膈下倒“Y”字式NHL对放疗亦敏感但复发率高。剂量大于HL,二、化疗,进展期HL（III-IV期），化疗是首选，标准方案为ABVDNCCN指南建议，6-8周期的ABVD对早期预后不良的HL，可用放化疗联合治疗对复发难治的HL可使用之前治疗有效的方案，也可大剂量化疗联合ASCT,以FL为代表的惰性
8、淋巴瘤，目前采用观察与常规化疗（CVP、CHOP方案等）以DLBCL 为代表的侵袭性淋巴瘤，现在采用R-CHOP 方案（CD20阳性）或CHOP。高IPI可选M-BACOD、proMACE/CytaBOM 等,三、手术治疗,1.局限性的结外病变2.巨大肿块或消化道淋巴瘤，引起相应的梗阻，出血等症状3.泌尿生殖系淋巴瘤，产生出血，梗死症状4.原发于脾脏的淋巴瘤,四、干细胞移植,骨髓移植/外周血干细胞移植：在造血干细胞移植的支持下行高剂量的化疗，能提高某些淋巴瘤的生存期和生存率。适应证：重要脏器功能正常、一般情况可、初治的高度恶性病例及有高危因素或缓解期短的NHL、难治及复发的HL和NHL。,五、
9、生物治疗,1.单克隆抗体抗CD20单抗利妥昔单抗在FL、DLBCL、MCL等治疗中已有较好疗效，其他如抗CD23、抗CD22、抗CD40、抗CD52、抗CD30等单抗尚在临床研究中,2.放射免疫治疗以单抗内载体，放射性核素为弹头 131I或90Y标记的抗CD20抗体3.免疫耦联物将药物、毒素等与单抗结合，如CMC-544（抗CD22+卡奇霉素）正在临床试验中4.其他TNF，干扰素等对淋巴瘤治疗有一定作用,六、新的治疗方式,1.硼替佑米和沙利度胺硼替佑米+利妥昔单抗，可促进MCL细胞凋亡，疗效较单用利妥昔单抗提高。沙利度胺+利妥昔单抗，可提高治疗有效率,2.基因治疗主要有反义基因导入和自杀基因导
10、入两种反义bcl-2（G3-139）使惰性淋巴瘤的bcl-2表达下调，达到治疗目的。已完成I期临床。反义Survivin注入淋巴瘤细胞株内，结果显示一定疗效。自杀基因研究主要为单孢病毒的肠苷激酶基因可将更昔洛韦转化为毒性物质，大肠杆菌胞嘧啶脱氢酶基因可促进5FU的产生，在多项体外及动物实验中均有效抑制淋巴瘤细胞通过腺病毒将乙醇脱氢酶转入瘤细胞，可促进乙醇转变为乙醛，毒死瘤细胞,3.疫苗治疗有报道，利用淋巴瘤免疫球蛋白轻链研制的独特区抗体疫苗，可达到一定的疗效。用腺病毒介导IFN-基因转移治疗原发性皮肤淋巴瘤，疗效显著有研究认为，处于缓解期或是经治疗后尚有微小残留病灶的患者应用疫苗效果可能更好,
11、4.细胞周期依赖激酶抑制剂弗拉平度（flavopiridol）的化学结构为黄酮，在某项II期临床研究中，CR率达到11%，且与其他化疗药物联用可提高疗效5.其他抗VEGF和抗VEGF-R药物，抗IL-2R药物，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂，组蛋白脱乙酰氨基阻滞剂，苯达莫司汀，树突状细胞等，均处于研究阶段,七、中西医结合治疗,（一）机制目前，西医对本病治疗大体可分为四个阶段：第一阶段是最大限度地降低肿瘤负荷；第二阶段是将重点转移到骨髓和免疫功能重建；第三阶段是再一次强化治疗使肿瘤残存细胞降到最低限度；第四阶段再转为提高免疫功能使病情巩固。与中医整体辩证、分期论治的观点相合,（二）中西医结合的策略
12、,1.西医放化疗，中医药增效：中医药主要通过扶助正气调整阴阳，补偏救弊，达到抗癌的目的；在改善脏腑功能，缓解症状，延长生存期方面有其优势，放化疗期间则以益气养血，补肝肾为主，以增强机体免疫力，提高肿瘤细胞对化疗药物敏感性,2.西医化疗，中医药对抗其毒副作用：中医药在防治放化疗毒副作用中占有重要位置，尤其对常见的消化系统和造血系统毒副作用治疗效果较好。化疗期间在辨证论治的基础上加用降逆和胃之中药，可以减轻放化疗药物对消化道的副作用；加用补肾生血类中药能促进骨髓的造血功能恢复；迅速改善机体的一般状况，使化疗顺利进行,3.不同病期中西医结合：中医辨证与西医的临床分期有密切关系一般发病早期，即I、II
13、期淋巴瘤，中医多属于正虚不著，邪气盛实，表现为寒痰凝滞，或气郁痰结，或肝火犯肺，或血瘀癥积四证。治宜祛邪为主，佐以扶正。西药用手术、放疗结合化疗。疾病发展至晚期，即III、IV期淋巴瘤，西医以化疗为主。中医多属正气已虚，邪气尚实。表现出肝肾阴虚或气血两虚的证候。治以扶正为主，兼顾祛邪。,预 后,采用中西医结合治疗恶性淋巴瘤，多数患者可获得满意疗效。应注意避免能引起淋巴瘤的病因，包括：预防艾滋病和EB病毒、HTLV-I等感染；注意尽可能避免可损伤淋巴细胞及其功能的理化因素；避免滥用药物应特别强调首次治疗的重要性和中西医结合治疗方案的合理性。虽然各种中西医疗法，甚至单药治疗，在很多淋巴瘤患者中均会有一定近期疗效，但达到完全缓解和长期缓解，进而达到治愈，最大限度的提高患者生存质量，则需要精心设计、准确辩证、分期治疗提高疗效的一个重要因素是早诊断、早治疗。延误治疗时机就会导致肿瘤细胞数量的迅速增加和扩散，从而影响治疗效果,
