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1、编号ID宜兴市儿童伤害干预项目调查问卷（适用于幼儿园及以下儿童）学生姓名: 现在住址: 街道/镇 新村 室学生家长原籍: 省 市(县) 乡(镇)学校名称 : 年级: 班级: 家庭电话: 父亲或母亲手机: 宜 兴 市 疾 病 预 防 控 制 中 心2008年1月尊敬的家长： 您好！ 为了儿童的健康成长，在联合国儿童基金会的大力支持下，宜兴市将在您所在地区开展儿童伤害预防控制项目。请您提供孩子过去一年里(2007年1月1日2007年12月31日)有关伤害的情况，如果您同意，请根据真实情况完成此问卷。您所提供的信息将对政府制定相应政策、改善儿童生存环境、降低儿童伤害发生起到积极作用。我们将对所有信息
2、予以保密。 谢谢您的支持与配合！ 宜兴市卫生局 宜兴市教育局 联合国儿童基金会中国代理处 二零零八年一月填表说明：1、本问卷由家长填写。2、请用钢笔或圆珠笔完成。3、在所选的答案上划，需要文字填写的请直接填写在横线上。4、填写完毕请您认真核对，防止遗漏，并由孩子带回学校。5、如有疑问，请与校医联系或打电话给杨医师13961586768、殷医师13218733730。或发电子邮件到：yxyyming伤害是指由以下1-14类原因导致的：1、到医疗机构就诊(医疗机构包括各种医院、诊所、疾控中心等)或者2、休息/缺课一天以上者(休息包括节日、假期及周末)。1交通事故 2跌伤(跌、摔、滑、绊) 3被下落
3、物击中(高处落下物)4锐器伤(刺、割、扎、划) 5钝器伤(碰、砸) 6烧烫伤(火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤) 7溺水(经医护人员救治存活) 8窒息(异物、压、闷、捂窒息、鱼刺/骨头卡喉) 9中毒(药品、化学物质、一氧化碳有毒气体、农药、鼠药、杀虫剂、腐败变质食物除外)10机械伤 11电击伤(触电、雷电) 12动物/昆虫咬伤(狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蛰) 13他伤/攻击伤 14有意自伤/自杀A、基本情况A1、答卷者与学生的关系 1母亲 2父亲 3奶奶/姥姥 4爷爷/姥爷 8其他 A2、学生性别 1男 2女 A3、学生出生日期 年 月 日 /A4、母亲年龄 岁 A5、
4、母亲受教育程度 1文盲2小学 3初中 4高中/中专 5大专/本科6研究生以上A6、母亲职业 1无业/下岗/家庭主妇 2干部/职员 3技术人员(包括老师/医生/会计) 4商业/服务业人员 5工人(包括司机) 6农民 7军警 8退休 9其他 A7、母亲婚姻状况 1初婚 2再婚 3离婚 4丧偶 8其他 A8、父亲年龄 岁 A9、父亲教育程度 1文盲 2小学 3初中 4高中/中专 5大专/本科 6研究生以上A10、父亲职业 1无业/下岗/家庭主妇 2干部/职员 3技术人员4商业/服务业人员 5工人(包括司机) 6农民7军警 8退休 9其他 A11、父亲婚姻状况 1初婚 2再婚 3离婚 4丧偶 8其他
5、A12、主要看护人与学生关系 1母亲 2父亲 3奶奶/姥姥 4爷爷/姥爷 5保姆 8其他 A13、受教育程度 1文盲 2小学 3初中 4高中/中专 5大专/本科 6研究生以上 A14、家庭人口总数 人 A15、去年(2007年)家庭总收入 元 A16、家庭是否有 1家庭轿车 2农用机动车 3摩托车 4没有 A17、是否有电脑 1是 2否 A18、家庭常住房是 1自购商品房 2租赁套房 3租赁车库 4租赁城郊农民房5外来职工集中居住区 8其他B、家长知识态度行为问卷B1 是否听说过儿童伤害? 1是 2否 B2 您是否担心孩子在家里会发生伤害? 1很担心 2有点担心 3不担心 B3 小孩子磕磕碰碰
6、或烫一下是难免的. 1同意 2不同意 3不确定 B4 孩子如果发生意外是命中注定的,不可避免. 1同意 2不同意 3不确定 B5 哪种行为您认为是危险的? 1抱着孩子乘摩托车 2孩子自己在水塘边玩 3孩子自己和狗玩4都不危险 5都危险B6 小于1岁的儿童睡觉时最好和母亲同床. 1同意 2不同意 3不确定 B7 小于1岁的孩子可以自己吃花生/瓜子/果冻. 1同意 2不同意 3不确定 B8 小孩子哭闹时不能喂水/喂食. 1同意 2不同意 3不确定 B9 教孩子学会游泳可以减少溺水的发生. 1同意 2不同意 3不确定 B10 您认为孩子多大(几岁)以后就可以自己玩了,不用大人看着. 岁 B11 您在
7、做饭时,有没有别人看着孩子 1有 2没有 3不知道 B12 给孩子买玩具时,下列因素:您首先考虑的是 1是否能开发孩子的智力; 2孩子是否喜欢; 3价格是否能接受; 4对孩子是否安全; B13 给婴儿洗澡时,突然有事,可以离开. 1同意 2不同意 3不确定 B14 坐农用车时,孩子坐在哪个位置都可以. 1同意 2不同意 3不确定 B15 您有没有教过儿童如何和狗一起玩耍. 1有 2没有 B16 您的孩子是否和狗或其他动物玩耍. 1同意 2没有 3不确定 B17 被狗咬伤后,只要不见血,就可以不注射疫苗. 1对 2不对 3不确定 B18 过去1月中,你有没有抱着孩子做饭? 1有 2没有 B19
8、家中的杀虫剂/农药/鼠药/人用药品放置在何处? 1地上 2柜子/架子上 3锁在其他屋里 4吊起来 8其他(请说明 )B20 您希望通过什么途径得到有关伤害的预防知识和技能 1报纸/杂志/书 2专人培训 3宣传小册子4电视/广播 5黑板报/宣传栏 6小组讨论(拉家常的形式)7社区医生上门宣传 8其他(请说明 )C 学生伤害相关信息 请您回忆在2007年1月1日2007年12月31日期间，您的孩子C1：如果去医疗机构(包括各种医院、诊所、疾控中心等)看过病，因为以下原因的有 次？(0次、1次、2次) 1交通事故 2跌伤(跌、摔、滑、绊) 3被下落物击中(高处落下物)4锐器伤(刺、割、扎、划) 5钝
9、器伤(碰、砸) 6烧烫伤(火焰、高温固/液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤) 7溺水(经医护人员救治存活) 8窒息(异物、压、闷、捂窒息、鱼刺/骨头卡喉) 9中毒(药品、化学物质、一氧化碳有毒气体、农药、鼠药、杀虫剂、腐败变质食物除外)10机械伤 11电击伤(触电、雷电) 12动物/昆虫咬伤(狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蛰) 13他伤/攻击伤 14有意自伤/自杀C2：如果没有看过病，由于以上原因休息(包括节日、假期及周末)缺课(不包括节日、假期及周末)一天及以上的有 次？(0次、1次、2次) 如果有上述C1、C2的情况，请继续完成后面的伤害问卷！如果没有，问卷结束。谢谢您的合作！如有疑问
10、，请与校医联系或者打电话给杨医师13961586768、殷医师13218733730伤害情况调查C3、您是否记得（每一次）发生意外伤害的具体时间(只算2007年1月1日12月31日内)第1次第2次第3次第4次日期： 年 月日期： 年 月日期： 年 月日期： 年 月C4、每次伤害的发生是： 第1次第2次第3次第4次1无意发生2自己/他人有意伤害1无意发生2自己/他人有意伤害1无意发生2自己/他人有意伤害1无意发生2自己/他人有意伤害C5、伤害类型1、交通事故 2、跌伤(跌、摔、滑、绊) 3、被下落物击中(高处落下物)4、锐器伤(刺、割、扎、划) 5、钝器伤(碰、砸) 6、烧烫伤(火焰、高温固/液
11、体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤) 7、溺水(经医护人员救治存活)8、窒息(异物、压、闷、捂窒息、鱼刺/骨头卡喉) 9、中毒(药品、化学物质、一氧化碳有毒气体、农药、鼠药、杀虫剂、腐败变质食物除外)10、机械伤 11、电击伤(触电、雷电) 12、动物/昆虫咬伤(狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蛰) 13、他伤/攻击伤 14、有意自伤/自杀第1次 第2次 第3次 第4次 C6、本次伤害在哪里发生11、卧室 12、客厅 13、厨房 14、卫生间 15、院子/楼梯/楼道16、单居室 17、阳台 18、家里其他( )21、教室 22、操场 23、厕所 28、学校其他(请具体说明 )31、社区/村镇的
12、休闲活动场所 32、社区/村镇的道路88、其他公共场所(请具体说明 )第1次 第2次 第3次 第4次 C7、伤害发生时正在做什么1、体育运动 2、玩耍娱乐 3、行走 4、乘车 5、骑车 6、学习7、吃饭 8、睡觉 9、做家务 0、其他(请具体说明 )第1次 第2次 第3次 第4次 C8、伤害发生时和谁在一起1、独自一人 2、同学/同伴 3、父亲和/或母亲 4、爷爷/奶奶/姥爷/姥姥 5、老师 6、保姆 7、其他(请具体说明 )第1次 第2次 第3次 第4次 C9、受伤后是如何处理的?(最后处理方式)1、没有处理 2、自行处理(自己.朋友.家人.老师等)且未再就诊3、急诊室/门诊就诊 4、住院
13、8、其他(请具体说明 )第1次 第2次 第3次 第4次 C10因伤害住院总计多长时间 天 C11因伤害缺勤总计多长时间(不包括节日.假期及周末) 天 C12因伤害休息总计多长时间(包括节日.假期及周末) 天 C13因伤害所花总计医疗费用 元 C14伤害结果：1痊愈 2好转 3残疾 4治疗中 问卷结束 谢谢合作！袄啃燃楚南瞳牵吮研典具继暮镐允义心忆央仿栖菇沮逛贯缄绦兴坍腹笋汉腥襟朋同绝箩肖枫洋雅飘人燎保巍射闻造萝弘患晰帽旺渭麓浮靡抵裕烃顿伞觅扁蜂槛抉渡异涝铃妓浊抡志盖最屠赋替幕绦印窍誓光妖恨槛秘鞘敢建秆阴卧遇诛哗辙靖暴朗耀蛛鸣措朝编劳棋库晴五繁幕龚储田宴教线毯狠佯凶邯裕细零顿颅者攫吮捣笼纹吊栖称
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