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1、医疗保险谈判机制探析以制度背景分析、运行管理现状和策略选择为基础,东南大学医疗保险系 张 晓2012年9月19日 太原,定点医疗机构医保分管院长培训,2,主要内容,医疗保险谈判产生的背景和意义建立医疗保险谈判机制涉及的内容建立谈判机制面临的问题和障碍医疗保险谈判现阶段的策略选择建立谈判机制的步骤（贵重药品谈判案例分析）小结与建议,机制及谈判机制,总结与建议,谈判机制：指通过一系列制度安排形成利益主体间相互联系、相互作用的模式。在内容上包括价格谈判、报销支付谈判；在形式上，既包括制度安排，又包括组织机构。谈判机制运行的最终目的是通过国家法规、政策的作用，利用谈判的手段解决部分药品和医用耗材因价格
2、昂贵而普通患者消费不起的问题。,机制含义：一是强调内在规律性；二是强调整体性；三是强调稳定性,4,医疗保险谈判产生的背景和意义,5,医疗保障制度绩效评价框架普适模式,医疗保障制度绩效评价主要指标,更加公平 更有效率更加可及 更高质量,不同制度不同地区间,费用合理个人负担,方式渠道,结算控制(预付 后付)基金使用效率就医流向费用流向,评价、反馈与改进,6,四大环境因素分析,背景PEST分析,近期目标：扩面、提高待遇水平、减轻参保人员医疗费用负担，切实缓解看病难、看病贵。长远目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。,7,背景,“积极探索建立
3、医保经办机构与医药提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本”。医药卫生体制改革近期重点实施方案 2009.04.18,8,“三医”联动的内在关系,医院,医药分业（药房管理）,支付结算方式,价格谈判机制,9,制度演化进程中政府对医疗保险的管理模式分析,10,中国医疗保障制度循证结果,医保制度处于过度模式，制定可及性良好基本全覆盖按人群和地区设计的三个保险制度+城乡医疗救助（3+1）制度顶层设计和碎片化存在医保的基本政策体系架构已经建立，政策成效显著医疗保险体系处于不断改革之中行政干预效果明显，效率亟需提升医保管理体系不断完善，运行基本正常，绩效亟需评估组
4、织体系基本建立，提供着群众基本的医疗保障基金风险控制良好，暂时无明显的财务困难医保运行的监督管理基本正常，绩效需要评估,意义,深化医药卫生体制改革，提升全民医保质量，提高医疗保险服务水平，加强定点医疗机构医疗服务管理。立足目前医疗保险运行管理和需求现状，着眼于未来医疗保险制度管理的发展，运用相关学科知识和实践探索经验，积极探索医疗保险谈判机制的建立，以及如何通过谈判方式，控制不合理的费用上涨，维护参保人利益，提高基金使用效率，改变医疗保险经办管理，促进医疗保险制度健康和可持续发展。,12,建立医疗保险谈判机制涉及的主要内容,13,委托代理关系,合作与协商博弈,委托代理管理、服务关系,引入的第三
5、方,14,医保谈判涉及到的主要内容,制度设计改革需求（现实需要）理论基础实践探索目标原则机制建立运行评价,15,谈判的概念,一切为达成双边或多边一致的过程。谈判的行为包括其间的语言表达或其他-往往是最容易被忽略，而又往往是非常重要的-行为活动。达成一致的过程事实上就是谈判的双方或多方心理状态趋同的过程。,研究内容-理论基础,福利经济学,交易费用理论,博弈论,利益相关者理论,理论基础,17,医疗保险谈判的性质,医疗保险价格谈判是商务谈判！？。商业性合同达成 市场下的价格谈判行政性协商不完全市场下的强制性协商 政策目标下的职能分工和资源整合,18,医疗保险经办管理机构(职责与职能),医疗保险制度的
6、建设者政策目标的实施者参保人利益的代理人,多重职责：非完全的第三方 非单纯的费用控制 关注医疗质量 管理要专业化、规范化、精细化,19,委托人-代理人问题,委托人政府与参保人代理人医疗保险经办管理机构 激励机制要解决的一个问题 如何让代理人努力工作，就像为自己工作一样。,谈判空间,21,依据与条件,现在的条件 社会保险法 医疗保险经办管理机构的职责与职能 现行的管理模式”321”实践未来的目标 制度激励机制的设计,22,建立医疗保险谈判机制面临的问题和障碍,23,谈判的三大要素,信息时间权力,1.目的与目标2.现状与需求3.基线信息资料4.决策人情况,1.强势谈判2.对等谈判3.被动谈判,24
7、,医疗保险经办机构价格谈判的SWOT分析,谈判的界定:,为什么谈？(体制与机制改革管理需要/购买)与谁谈判？(医院、药商、销售商、服务商)谈什么？(诊疗服务量价+支付结算方式)怎么谈？(根据需要决定)什么时间、地点和人员？(comfort and advantage),26,谈判的主要内容与对象,27,医保谈判的核心,服务（协议）或药品的价格 政府定价 政府指导价 市场定价服务（协议）或药品的数量 质量基础上的数量,28,谈判价格分析方法,参考定价,纳入目录/排除目录的使用,制定不同报销水平,价格控制机制总结,报销机制总结,处方预算,价格/销量协议,直接定价管制,以疗效为基础的价格调整,新兴药
8、品使用管理机制,30,谈判级别国家？、省？、市？、县？谈判模式分类分组谈判：区分药品成份、含量、规格、剂型谈判方式集体谈判模式一对多模式一对一模式需要谈判专家,谈判的级别与模式选择,医院有关人员对谈判机制建立的障碍认识,使用卫生技术评估（HAT）、药物经家学评价等不能操之过急?,贵重药物的支付需探索新的支付谈判机制：如价格销量协议、风险共享协议等?,定价与报销程序应是公开透明的并且给予制药商谈判的机会?,定价与报销过程都使用谈判技术?,我国药品谈判实践面临的问题分析,定价与报销的挂钩?,实践分析,33,医疗保险谈判现阶段的策略选择建立谈判机制的步骤（贵重药品谈判案例分析）,34,35,流程,3
9、6,技巧,BATAN：Best alternative to a negotiated agreement 识别您的 BATNA(最佳备选协议)，并找到改进方法.1.什么你的BATNA?识别你的最好的选择.列出一张如果谈判无结束协议，你的备选方案表 1.2.3.4.5.审核上表.哪个备选方案最好?2.如何改进 BATNA?考虑.其它供应商/合作者/用户中，你有任何更好的安排吗?有什么方法能解除或改变当前糟糕BATNA 的约束吗?是什么?应如何?有什么方法能改变能拿到桌面上的条款？可以改进BATNA 吗?是什么?应如何?3.如果成功地改进，写出新BATNA,37,BATNA是由哈佛谈判计划（PO
10、N）的谈判专家罗杰费希尔和威廉姆尤里创造的，在他们的一系列的著作中，无意中重复着诺贝尔奖获得者John Forbes Nash20年前在他本科生时研究的博弈理论的概念。在谈判理论中，如果谈判失败或双方未能达成协议，最佳备选谈判协议（BATNA）是谈判者将采取的行动。BATNA是一个成功的谈判者依赖的关键和动力。BATNA不会把预设的目标或达成成功混淆起来。一方当事人一般不接受比BATNA更糟糕的结果。不过，应当注意，为了确保交易的准确，还要考虑诸如关系价值，货币时间价值和对方容许的可能性底线。这些其他因素往往是很难判断的，因为他们经常是基于不确定或定性的考虑，而不是容易衡量和可量化的因素。BA
11、TNA往往并不被谈判者作为一个安全网看待，而是作为一个谈判的平衡点。虽然谈判者的替代方案在理论上可简单评估，但要知道那些最佳替代方案常常并不可用。备选方案必须是实实在在有价值和可操作，然而，如果没有时间投入，备选方案也常常不会成功。一个谈判方案和其他一些实验表明，大多数谈判者高估了自己的BATNA，而同时投入在实际需求研究的时间太少，这可能导致糟糕的或错误的决策和谈判结果。,权力,关系,高,高,低,输-输,输-赢,赢-赢,赢-输,结果,赢、和、输、破裂,医保方（综合意见）：了解需求-出台制度流程-谈判-成功团购-指导用药-纳入协议管理-评价、监督 由职能部门牵头支持，也要受第三方监督流程，所有
12、程序公开化，在药监、物价、卫生支持下，才能搞成功建立抗肿瘤药谈判目录 进行评价-与医院沟通-三方谈判-按谈判结果实施提高谈判层次-药品价格法规支持-多方参与的谈判采购机制-常态的药品目录调查机制-严格的评审鉴定。,关于建立贵重药品谈判机制的可能路径一份问卷调查的结果,关于建立贵重药品谈判机制的可能路径一份问卷调查结果,医院方（综合意见）：由真正代表医院利益的医院管理协会牵头，联合卫生行政主管部门和厂家直接谈判，最好有媒体参加。由行政部门牵头做，医保医院配合 医保负责，医院参与,41,贵重药品谈判案例分析（药物经济学在医疗保险谈判机制中的探索）,42,药物经济学,药物经济学是指利用微观经济学的原
13、理和方法，研究如何提高药物资源利用效率和配置效率，促进临床上的合理用药，控制药品费用不合理过快增长。重点是评估药物治疗成本和效果（效益）（效用）关系，为政府制定相应的药品政策，优化卫生资源配置和解决药品生产、流通中出现的现象和问题提供科学依据。,43,药物经济学评价应用范围,药厂,医院,病人,药品监督,物价部门,卫生行政,医疗保险,研发指导,合理用药,药品信息,定价,定价,报销目录,用药指南,申请上市,44,药物经济学对医药卫生事业的影响,医药产业产业平衡发展卫生体制政策改革的目标药品定价非政策目标，平衡矛盾专利保护对供方的激励 流通市场政府规范管制医疗保险第三方付费管理,45,药品研发决策,
14、成本,效果,终止研发,继续研发,高,好,低,差,采用药物经济学分析,采用药物经济学分析,46,政府对药品干预的方式,价格直接价格控制经济学评估与药品定价利润控制参考价格数量控制药品报销目录准入药品名单排除名单消费控制合理用药,医药分业,药事服务费？,47,根据发展形成了三个不同的阶段，每一阶段有着不同的管理目标,发达国家药品管理的基本政策,供方:专利保护产品审核品牌忠诚需方:医师开方药房发药患者消费第三方付费,48,药物经济学评价方法,49,国外药品价格的定价体系,50,国外药物经济学在医药政策制定中的应用,51,目前药物经济学在医疗保险中的作用,病人用药问题医生给药问题,1、保险应该负担的药
15、品及费用目录、基金水平2、医院提供临床药学服务 医学的目标3、不同的临床药学服务的优劣判断药学临床决策4、药物的经济学评价 谈判条件的基础,52,药物经济学与医疗保险谈判的核心,药品的价格与数量药品报销目录的准入 保险目录是医疗保险制度的核心。是确定医疗保险详细范围和管制公共医疗的一个适当的方式。其履行以下各项职能：明确参保人员享有的水平；对医疗服务提供者的补偿和“控制”；新药和新技术的进入和推广等。,基于药品预算影响的分析,集中招标和贵重药品报销谈判的区别,研究内容-关键因素,54,药品纳入谈判的策略选择,价格,疗效,放弃,评价后,评价后,选择,高,好,低,差,55,结果与策略选择,双赢 最
16、佳选择一方赢一方输 评价双输 放弃,56,关于药物经济学的一个案例分析,慢性粒细胞白血病（Chronic Myelognous Leukemia,CML）是一种发生于造血干细胞的血液系统恶性克隆增生性疾病。伴有获得性染色体异常的多能干细胞水平上的恶变而引起的一种细胞株病症，在受累的细胞系中可找到Ph标记染色体或（和）bcr/abl基因重排。CML的治疗措施可采取化疗、干扰素-(IFN-)、骨髓移植和药物治疗。药物治疗中，伊马替尼是一种新型的抗慢性粒细胞白血病的分子靶向药物，它可特异性地诱导 BCR-ABL细胞株和CML患者髓系细胞克隆发生凋亡，从而达到治疗的目的，目前已经取代化疗成为一线治疗药
17、物。通过对国内外文献的学习与挖掘，从临床效率指标、有效性和经济性三个方面评价甲磺酸依马替尼对慢性粒细胞性白血病慢性期治疗特点。,57,伊马替尼在欧洲和亚洲其它国家,医疗保险政策循证结果,目前大陆地区将伊马替尼纳入医疗保险保险目录范围的省份：广东、福建、海南、新疆建设兵团、陕西、山东等省份。,58,台湾全民健康保险药品给付规定增(修)订条文 自2004年7月1日起施行,59,几种肿瘤药物治疗的比较结果分析,60,几种常见恶性肿瘤对中国医保基金影响的预测,61,案例小结,临床证明，甲磺酸依马替尼在治疗白血病中具有较好的有效性、安全性和方便性。临床治疗经济性来看，格列卫全年12 个月的治疗费用为30
18、.6万元/人，按照2008 年职工医保支付70%的比例结算，医保费用为21.42万元/人，每年新发病人为1167，总费用为21.42X1167=2.50 亿。如医保支付格列卫6 个月的费用，则医保基金全年支出为1.25 亿。慢性髓性白血病和胃肠间质瘤的发病率较低1/10万，患者数量很少，格列卫进入医保对基金影响很小，但能为这部分病人提供有效的治疗，大部分患者能够重新返回工作岗位。无论是从医学、经济学角度都可以认为：甲磺酸依马替尼是治疗CML的首选方案。而获得医疗保险基金的有效支持，则需要通过谈判方式获得更加有效的管理和使用。,62,案例启示,药物的有效性和安全性可以借鉴别人的研究成果，但药物的
19、经济性则必须结合自己的实际情况进行研究；运用规范的药物经济学方法评价的药物，应考虑纳入保障范围，为病人提供应有的医疗保障保证；鉴于价格和用量，在制药企业愿意与保险机构就价格进行谈判前提下，可考虑采用价格谈判的方式进行；在纳入医疗保险目录后，严格而专业的临床使用监管，是医疗费用风险管控的不二法宝。目前一些制药企业愿意跟医疗保险机构合作，为病人提供援助支持。,63,药品在医疗保险中的专项管理策略,64,小结与建议,65,小结1,医保谈判机制是医保管理的一种有效方式或手段医疗保险制度改革与管理发展需要建立谈判机制谈判是破解医疗保险制度难题与瓶颈的手段之一：对参保人员提供医疗保障的需要；医疗保险制度运
20、行管理专业化的需要；医疗保险机构扮演好参保人员代理人的角色。医保政策对医疗服务关注两个目标：医疗费用医疗质量医保政策对药品关注的两个目标：安全性和功效生产成本与基金支付,医保谈判的障碍：价格管理体制间的冲突 政府角色调整还未适应没有明确谈判的授权动力不足能力不够,小结2,医保谈判的重要性：减轻患者负担解决招标难以解决的问题医疗保险谈判是促进三医联动的契机,研究内容-关键因素,三医联动缺乏机制并不是指缺乏行政协调机制，关键是没有利益的综合协调机制。因此，医保与医药谈判机制是解决医疗与医保之间利益的一个很好的协调机制，单纯的行政介入和干预都不可能很好地解决医疗与医保之间的协调联动问题，可以适当制定政府规则，发挥谈判的作用。,小结3,68,建议,谈判是“非零和”博弈明确医疗保险经办机构的职能和职责科学积累数据和进行文献研究，获得足够信息现状（形势）分析判断和策略选择明确自身需求和进行谈判的障碍和难点（谈判界定）提升对药品和医疗服务专业能力和谈判实施能力制定专门的指导原则、建立纳入标准，实施办法和监管流程需要谈判专家谈判结果的推广执行与法律效应,关键因素,厘清谈判相关概念 明确谈判对医保制度的重要性 弄清楚谈判机制建立的障碍 确立谈判机制建立的框架不断实践和完善,70,Thanks for your attention!,欢 迎 指 正！,025-83272580,
