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江阴市儿童统筹医疗申请表申请人工作单位单位社保编号申请人姓名家长社保编号配偶姓名所在单位儿童情况姓 名性别身份证号码常 住 地 址申请理由 签名： 年 月 日申请人单位意见签名： 年 月 日配 偶单位意见签名： 年 月 日审批意见签名： 年 月 日经办人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日携带资料1、户口薄原件及复印件；2、参加统筹医疗儿童的一寸标准照片一张；3、复转军人或新录用干部还需提供：机关干部工资转移证或干部介绍信。
