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1、大肠癌病人的护理,王 波,能力目标：熟悉大肠癌的主要临床表现；能对大肠癌病人正确实施护理；会对大肠癌病人进行健康指导。知识目标：能说出大肠癌的病因及病理生理变化；能说出大肠癌的主要检查及治疗与愈后效果。素质目标：护理病人时表现出对病人的同情、尊重与关爱。,学习目标,遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤癌前病变：肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关。,病因,肿块型 浸润型 溃疡型,病理型态分型,病理 组织学分型,腺癌（最常见）腺鳞癌粘液癌未分化癌（预后最差）,病理 Duckes分期,A期：癌肿限于肠壁内，且无淋巴结转移B期：癌肿穿透肠壁，无淋巴结转移。C期：癌肿穿透肠
2、壁，且有淋巴结转移。D期：已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远 处器官转移。,病理 扩散和转移途径,淋巴转移（最常见）血行转移 直接蔓延 种植转移,结肠癌临床表现,（1）排便习惯和粪便性状改变 常为首发症状。表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便。（2）腹痛 早期症状，疼痛部位不明确，为持续隐痛。出现肠梗阻时，痛感剧烈。,结肠癌临床表现,（3）腹部肿块 多为肿瘤本身，也可为粪块。可有明显压痛。（4）肠梗阻 属晚期症状，属低位、慢性、不完全性梗阻。有肠梗阻表现。（5）全身症状 因长期慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒
3、素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期出现恶病质。,右半结肠癌以中毒症状和腹部包块为主肠，梗阻较少发生。右半结肠肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒等全身症状。左半结肠癌以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。,左、右半结肠癌的比较,直肠癌临床表现,直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，肛门下坠感，腹泻、里急后重。癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大
4、便困难。,辅助检查,大便潜血检查 初筛手段直肠指检简单易行，是诊断直肠癌的最主要方法。内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断结肠癌的最有效方法。影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）等。,纤维结肠镜检,治疗,结肠癌根治术：右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切肠切除术,结肠癌根治术,直肠癌根治术,Miles手术，Dixon手术：适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。,其他治疗,直肠癌姑息性手术放疗和化疗
5、,李立强，男，41岁，于2001年3月6日入院。入院诊断：直肠癌。拟于3月12日在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。,病人手术经过顺利，于1：00PM返回病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管2根，镇痛泵一个。病人神志清醒，诉切口痛，咽痛，口干不适。给予禁食，补液，止血，抗感染，支持治疗。术后第三日结肠造瘘口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后经精心治疗和护理，病人于3月24日治愈出院。,病例介绍,护理评估：,护理诊断,恐惧/焦虑:与对癌症、手术的恐惧及担心 愈后有关。知识缺乏：有关肠道手术的注意事项及 结肠造口的护理知识。疼痛：与癌症侵蚀及手术创伤有关。营养失调
6、：与癌肿慢性消耗、慢性出血、感染有 关。排便异常：与肿瘤造成结肠梗阻、刺激直肠有关。潜在的并发症：出血、感染等。自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、排便途径改变有关。,术前护理,一般护理：心理护理、营养支持、输液等。肠道准备：目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。1、传统肠道准备2、全肠道灌洗 3、口服甘露醇法,传统肠道准备,1、控制饮食术前23天进流质。2、清洁肠道术前23日口服缓泻剂，术前一日晚及术日晨作清洁灌肠。3、药物使用术前3d口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K。,全肠道灌洗,术前1214H口服37的等渗性电解质液（氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配
7、制）6000ML,造成容量性腹泻已达到彻底清洗肠道的目的。全过程持续时间为34H，可加入适量抗生素。开始饮用速度可较快达20003000ml/h，排便后速度逐渐减慢至10001500ml/h，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止。注意监测病人心肺功能，对于老年体弱、心肾功能不全者禁用。,口服甘露醇法,1、术前1D午餐后0.52H内口服甘露醇250ml2、之后口服5%葡萄糖盐溶液10001500ml/h。以快速清洁肠道。3、注意：甘露醇被肠道细菌分解产生的气体遇到电刀可以产生爆炸，对于心肾功能不全者也须慎用。,术后护理,(一)一般护理1.体位 平卧6h病情平稳后改半卧位。2.病情观察 每1H测量生命
8、体征一次，注意记录。3.饮食指导 早期禁食，胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食。,4.引流管的护理 导尿管、骶前引流管等。5.切口的护理 保证伤口敷料干燥、清洁，注意及时更换。会阴部切口护理应注意在术后47D，予以1：5000的高锰酸钾温水溶液坐浴，每天2次。6.输液、抗感染护理,（二）并发症的预防及护理1、切口感染 注意监测体温、切口和抗感染的护理。2、吻合口瘘 注意观察腹部情况，有无腹膜炎体征。保证腹腔引流管引流通畅。术后710d禁止灌肠。一旦出现吻合口瘘予以禁食、胃肠减压等常规处理。,（三）结肠造口的护理,1、心理护理 安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注
9、意用屏风遮挡。,2、造口观察,造口于术后23d，肠蠕动恢复开放。注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死、感染等现象。肠管坏死颜色变暗、发紫、变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往往升高。,3、保护腹壁切口及造口周围皮肤,、造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。、开放造口后，病人应取患侧卧位。周围皮肤用塑料薄膜隔开，防止造口流出物污染周围皮肤。及时用肥皂液或洗必泰液清洁造口周围，注意用凡士林纱布保护外翻的肠粘膜。,4、人造肛门袋使用,（1）选择合适大小的肛门袋。根据造口大小，选择肛门袋的口径大小。（2）肛门袋须与病人下腹壁粘附紧密，防止出现缝隙，可
10、以用弹性绷带进行固定。粘帖时注意让病人平卧，保持腹壁平坦无皱褶。（3）及时更换人造肛门袋 造口袋内容物超过1/3时，需更换、清洗。更换时平卧，防止排泄物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧化锌软膏保护，防止出现糜烂、炎症等。（4）非一次性人造肛门袋使用后应注意清洗，可以备34个肛门袋以便于使用。（5）教会病人及其家属使用肛门袋,5、饮食指导 注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但也须控制过多粗纤维食物的摄入。,6、造口并发症的护理,（1）造口狭窄 术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便、排气等症状。可于术后1w左右造口拆线后，用示指、中指持续扩肛每日1次每次5
11、10min。扩肛时指套涂石蜡油缓慢插入，避免暴力。（2）造口肠管坏死 注意观察造口肠管粘膜（3）便秘 可予以缓泻剂或低压灌肠处理。注意饮食预防。,正常造口,造口回缩,造口坏死,健康教育,1、保持良好的饮食习惯，多进食果蔬、富含粗纤维食物。正确认识癌前病变、积极治疗。2、有家族病史者，应积极定期体检筛查。3、造口病人，出院后应提高自理能力，积极预防造口狭窄等并发症每12w扩肛1次坚持23月。饮食需注意预防便秘、腹胀、腹泻等情况发生。4、养成定时排便习惯，建立社交、工作信心。5、定期复查。,各地造口人联谊活动,直肠癌根治术切除范围,Miles手术,适用于距肛门5cm以下的直肠癌,Dixon手术,适用于距肛门5cm以上的直肠癌,直肠癌根治术（Miles）,直肠癌手术过程,在左下腹壁做瘘造口,从造瘘口拉出结肠断端,人工肛门术中,人工肛门,人工肛门放大视图,保护腹壁切口,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口。,扩 肛,为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，每次510钟，持续23月。,.,人工肛袋的使用,根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大11.5mm。撕去粘胶保护纸。与造口周围皮肤粘贴紧密。,人工肛袋的使用,按压固定,骶前引流管,
