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1、关于农村留守老人幸福感的问卷调查您好：我们是宜春学院的学生，为了了解目前农村留守老人的幸福状况，及时收集相关信息，特制定本问卷。本次调查以匿名方式进行，并对您的答案保密。真诚感谢您的支持与配合！一、家庭状况1、您有（ ）个子女，（ ）个儿子，（ ）个女儿。A 1 B 2 C 3 D 4 E 52、一年中，您主要和谁住在一起：（ ）A 儿子 B 女儿 C 孙子（女） D 其他3、您的婚姻状况是（ ）A 已婚且配偶健在 B 离异 C 丧偶 D 未婚4、您与老伴会拌嘴吗：（ ）A 经常 B 偶尔 C 很少 D 从不5、您与老伴之间有没有感人的故事：A 没有 B 有（请详细叙述）： 6、您是跟谁住在一
2、起（ ）A 儿子 B 女儿 C 孙子（孙女） D 其他人7、当您生病时，一般是谁陪在您身边（ ）A 老伴 B 儿女 C 孙子（女） D 其他人8、您所在的家庭儿女会吵架吗？（ ）A 会 B 不会 9、您会为子女的事务感到烦心吗？（ ）A 会 B 不会 10、您的子女会经常跟您聊天吗？（ ）A 会 B 不会 11、您的子女孝敬您的方式有（ ）（可多选）A 吃住在一起 B 经常看望 C 给钱 D 购买衣物 E其他12、您有外嫁的女儿吗？（）A 有 B 没有 13、 您外嫁的女儿会经常走动吗？（ ）A 经常 B 偶尔 C 节庆日走动 D 很少14、您女儿走动主要做些什么？（ ）A 做家务 B 聊天
3、C 送东西 D 其他15、您的子女外出打工时，多久和您连续一次（ ）A 一周一次 B 一月一次 C 经常，不定时 D 很少16、 您觉得儿女最让您感动的事是什么：17、您是否在照顾第三代？（ ）A 是 B 否 18、您愿意照顾第三代吗：（ ）A 很乐意 B 愿意 C 不愿意 19、您现在照顾几个孙子（女）（ ）A 1个 B 2个 C 3个 D 4个20、孩子的父母不在家，您觉得孩子好带不：（ ）A 不听话，很难管理 B 家里琐事多，照顾不过来 C 很懂事，很好带 21、平时您怎么照顾第三代（ ）A 在一旁看着，走到哪跟到哪 B 放任其自由，按时回家吃饭即可 22、您的孙子（女）是否在上学：（
4、）A 是 B 否 23、您对孙子（女）的学习关心程度如何：（ ）A 非常关心 B 关心 C 不关心 24、您会经常接送孙子（女）上学吗：（ ）A 经常 B 天气恶劣接送 C 从不 25、孙子（女）放学后，您会督促他们写作业吗：（ ）A 每天都会 B 有时会 C 任由孙子（女）自己决定 26、您孙子（女）的家长会一般由谁参加：（ ）A 自己活着老伴 B 孩子的父母 C 一般家里都不去人 D 其他27、您觉得孙子（女）会听的您的话不：（ ）A 会 B 不会 28、您是否还在照顾第四代：（ ）A 是 B 否 二、经济状况29、您有稳定的收入来源吗：（ ）A 有 B 没有 30、您的来源有哪些（ ）A
5、 退休工资 B 政府补贴 C 子女孝敬 D 其他31、您每个月的收入有多少：（ ）A 300以下 B 300500 C 5001000 D 1000以上32、您平时的花销有哪些：（ ）A 购买衣物 B 给孙子（女）用 C 攒着 D 其他33、您现在的居住地离集镇远吗：（ ）A 远 B 不远 34、您经常赶集吗：（ ）A 经常 B 偶尔 C 很少 D 从不35、 您赶集的主要目的是：（ ）A 购买生活用品 B 锻炼身体 C 与老友相聚 D 其他36、您一般乘坐什么交通工具赶集：（ ）A 步行 B 骑自行车 C 搭车 D 其他37、您认为自己在哪方面开销比较大：（ ）A 衣 B 食 C 住 D 行
6、 E 其他38、您觉得以现在的收入水平够用么：（ ）A 够 B 不够 三、 生活状况39、您所居住的家庭是用（ ）做饭。A 柴火 B 煤气 C 沼气 D 其他40、 您平时怎么烧热水：（ ）A 用柴火 B 用电 C 用煤气 41、 冬天，您多久洗一次澡：（ ）A 一周两次 B 一周一次 C 两周一次 D 其他42、 平时您怎么洗澡的：（ ）A 用柴火烧热水 B 安装了太阳能热水器 C 其他 43、天冷时，您用什么取暖：（ ）A 没有 B 烤火 C 电烤炉 D 空调44、您家里是否有现代化的电器设备：（ ）A 有 B 没有 45、您现有哪些家电：（ ）（可多选）A 彩电 B 空调 C 洗衣机 D
7、 冰箱 E 热水器 F 更多 46、您家是否安装自来水：（ ）A 是 B 否 47、每天一般都是（ ）给您做饭。A 子女 B 老伴 C 自己 D 其他48、您每天的伙食有荤菜吗：（ ）A 有 B 没有 49、您每天的饭菜来自于哪里：（ ）A 自家种的 B 在集镇购买的 C 其他 50、您家的饭菜油水足吗：（ ）A 足 B 不足，很清淡 51、您平时的饭菜会经常更换吗：（ ）A 会 B 不会，经常吃同一种菜 52、您会去集镇吃大餐吗：（ ）A 经常去 B 偶尔去 C 很少去 D 从不会53、您多久吃一次荤菜：（ ）A 天天吃 B 三天一次 C 一周一次 D 十天一次54、您会经常增添新衣服吗：（
8、 ）A 经常 B 很少 C 几乎没有，一般都是子女孝敬 55、您对衣服的要求是：（ ）A 耐穿即可 B 好看 C 追求品牌 56、您会给老伴买衣服吗：（ ）A 会 B 不会 57、您是否经常购买鞋子：（ ）A 是 B 否 58、您平常穿的鞋子，都是（ ）给您买的。A 自己 B 老伴 C 子女 D 孙子（女） E 其他59、您现在是否享受农村低保：（ ）A 是 B 否 60、您所在的乡镇会经常走访慰问您吗：（ ）A 会 B 不会 61、一般，当地乡镇政府以何种形式表达党和政府的关怀：（ ）A 座谈会 B 发放慰问品 C 发放慰问金 62、 您所在的村组会经常召集老人座谈吗：（ ）A 经常 B 偶
9、尔 C 很少 D 从不63、您所在的村组会给您一定的补助吗：（ ）A 有 B 视情况而定，有时有，有时没有 C 没有 64、村组会定期跟您聊天谈心吗：（ ）A 会 B 不会 65、您所在的村组是否有比较成功的企业老板：（ ）A 有 B 没有 66、当地成功的企业老板会资助您吗：（ ）A 会 B 不会 67、他们用什么方式进行资助：（ ）A 给一定的补助金 B 送礼品 C 请吃饭 D 其他68、您一个月能享受多少政府低保：（ ）A 按照国家规定标准 B 除国家规定外，当地政府会给予一定补贴 69、您是否办理了农村医保：（ ）A 是 B 否 70、您生病时，费用谁负责：（ ）A 除报销外，剩余自己
10、出 B 除报销外，剩余子女出 71、您所在村组，办理医保手续繁琐吗：（ ）A 不繁琐，主动上门服务 B 比较繁琐 72、 您的医保（ ）帮您办理。A 自己 B 子女 C 老伴 D 孙子（女） E 其他73、您报销医疗费用麻烦吗：（ ）A 麻烦，不知道找谁 B 子女帮助报销 C 孙子（女）帮助报销 74、您生病费用占您的开销大吗：（ ）A 大 B 不大 75、您的业余生活丰富吗：（ ）A 丰富 B 不丰富 76、您平时在家都干嘛：（ ）A 做家务 B 照顾小孩 C 无所事事 77、您会上网吗：（ ）A 会 B 不会 78、您是否有看报纸的习惯：（ ）A 有 B 没有 79、您的消息来源一般从哪里
11、来：（ ）A 从电视上看 B 听别人说 C 没有什么消息来源 80、您会经常看电视吗：（ ）A 会 B 不会 81、您的业余生活一般都有哪些：（ ）A 与邻居聊天 B 玩棋牌 C 几乎没有 82、眼下，您最大心愿是：（ ）A 子女们能陪我安度晚年 B子女们能过的幸福舒坦 C 孙子（女）健康快乐学习成长 D 其他83、您目前的身体状况：（ ）A 还挺硬朗 B 老得病，撑不了几年了 84、 如果您生病了，您会怎么办：（ ）A 忽略 B 看医生 C 打电话给子女 D 其他（请填写）：85、您觉得幸福的事实：（ ）A 子女呆在身边 B 子女在外面有出息 C 儿孙满堂 D 家庭关系和睦 E 其他四、 社
12、会环境86、 您所在的村组交通方便吗：（ ） A 方便 B 不方便 87、您的现居住地是砖瓦房还是草房：（ ）A 砖瓦房 B 草房 88、您的现居住地是否修有水泥路：（ ）A 是 B 否 89、您所在的村组是否干净整洁：（ ）A 是 B 否，垃圾成堆 90、您现居住地污染严重吗：（ ）A 不严重 B 严重，烟雾缭绕 91、您现居住地是否开办了企业：（ ）A 是 B 否 92、您的子女是否外出打工：（ ）A 是 B 否 93、您对子女外出打工的态度是：（ ）A支持 B 不支持 C 无所谓 94、儿女在外，您最希望他们做什么：（ ）A 保证自己的经济来源 B 与自己常联系，多关心自己C 将自己接过
13、去一起住 D 选择离家近的工作，便于照顾自己95、如果能让您选择，您会让现在在外的亲人怎么做：（ ）A 不让他们出去 B 让他们出去 C 由他们自己决定 D 没想过96、您所在的环境怎么样：（ ）A 非常好，有山有水 B 一般般 C 不好 97、 您觉得现在的村庄建造的有美感吗：（ ）A 有 B 没有 98、您觉得把财物放在家中安全吗：（ ）A 安全 B 不安全 99、您对邻里关系满意吗：（ ）A 非常满意 B 满意 C 一般 D 不满意100、您会经常去邻居家串门吗：（ ）A 会，经常去 B 有时去 C 很少去 D 从不去101、您所在的村组有偷盗现象吗：（ ）A 有 B 没有 102、 村
14、里年轻人会主动关心您吗：（ ） A 会 B 不会 103、村里年轻人会跟你聊天吗：（ ）A 会 B 不会 104、村里年轻人会帮助您做家务吗：（ ）A 会 B 不会 105、在家中，您说话分量重吗：（ ）A 重大事情要做主 B 一般般，可以讨论，不参与决定 C 几乎没有 106、您对目前的生活状况还满意吗：（ ）A 满意 B 不满意（请写明理由）107、您能感受到子女对您的孝顺吗：（ ）A 能 B 不能108、您了解国家对老人的优惠政策吗：（ ）A 非常了解 B 一般了解 C 不了解109、您对国家的优惠政策满意程度如何：（ ）A 非常好 B 一般 C不满意110、您觉得自己最高兴的事情是：（
15、 ）（可多选）A 子女有出息 B 儿孙满堂 C子女孝顺 D跟子女住在一起 E 其他111、在您看来，后悔当初选择了老伴吗：（ ）A 后悔 B 不后悔112、您认为，现在政府和社会针对老人最应该做的事是：（ ）A 建立健全社会保障制度 B 多组织老年人活动，丰富业余生活C 修缮养老院 D 开设老年人活动中心，开展志愿服务 E 其他113、您的信仰是：（ ）A 信佛 B 信教 C 没有 D其他114、您周围的老年人是否都为留守老人：（ ）A 是 B 否115、您觉得没有子女在身边最大的困难是什么：（ ）A 日常生活需要照顾和帮助 B 孤独寂寞，需要身边有真正谅解的人 C 思念子女 D 其他116、您愿意采取什么样的养老方式？（ ）A 与子女同住 B 自己在家 C 进养老院 D 说不清楚117、您有想过要进养老院吗？（ ）A 有 B 没有118、您打算进养老院的原因：（ ）（可多选）A 身体不好，子女不能照顾 B 没有子女 C 养老院朋友多，交流方便D 养老院设施齐全，生活充实 E 其他问卷到此结束，感谢您的支持与配合！祝您身体健康！
