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1、留守儿童生活及学习情况调查问卷注： 以下问卷在采访留守儿童及其监护人时填写，留守儿童及监护人同时受采访，根据采访情况如实勾选，每户留守儿童家庭一份。一、生活情况：1、家庭主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他2、家庭月收入：A 1000以下 B 10002000 C 20003000 D 3000以上3、家庭经济安排主要方向：A 建新房 B 为孩子教育 C为孩子将来买房 D改善生活质量 E其他4、受监护情况： A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监 C、独立生活 D、其他5、监护人文化程度：A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上6、监护人对你的主要责任（可多选）：A照顾日常生活
2、 B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育 7、监护人对你的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他8、现居住卫生状况：A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差9、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做10、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅二、学习情况：11、你的学习成绩 A 优 B良 C一般 D差 12、你喜欢上学吗？ A喜欢 B一般 C 不喜欢 13、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用 B没有影响C 起坏作用14、对自己目前的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意15
3、、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人16、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意 C不满意17、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人18、你平均每天看电视时间：A 1小时以内 B1到 2小时 C 2小时以上19、有人监管你看电视吗？ A有人管 B有时有人管 C没有20、家里有人督促你的学习吗？ A有 B没有21、监护人监管孩子学习情况：A要求严格 B有时过问 C基本不管22、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对 B放任自流 C包容支持23、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加 C不参加24、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系 C不联系
