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1、陕西省独生子女父母光荣证申请表（样表）女方姓名XXX出生年月XXXX.XX身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX1寸照片民族XX婚姻状况XX结婚时间XXXX.XX结婚证号码XXXXXXXX户 籍 地XXXXXXXXXXXXXXXXX现居住地XXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位XXXXXXXXXXXXXXXXX男方姓名XXX出生年月XXXX.XX身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX1寸照片民族XX婚姻状况XX结婚时间XXXX.XX结婚证号码XXXXXXXX户 籍 地XXXXXXXXXXXXXXXXX现居住地XXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位XXXXXXXXXXXXXX
2、XXX子女姓名XXX性别X户籍地XXXXXXXXXXXXXXXXX出生时间XXXXXXXX申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。申请人：女 XXX 男 XXX女方所在单位或村（居）委会意见 （公章） 年 月 日男方所在单位或村（居）委会意见 （公章） 年 月 日女方户籍或工作单位所在地乡镇（街办）审核意见 （公章）经办人签名： 年 月 日 光荣证编号发证日期备 注备注：1、婚姻状况指初婚、再婚或离婚、丧偶；2、此表一式三份，三个盖章单位各留一份存档；3、此表由申请人所在单位自行印制； 4、申请人填写此表，并附申请人结婚证、户口簿、身份证和独生子女出生医学证明原件和复印件等有关材料及男女双方个人1寸照片各5张。
