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1、健康调查问卷（）A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区） 单位（监测对象具体征集单位）A02哨点类型 DUSA03哨点所在地行政区划国标码 A04问卷编号（001999）A05调查日期年月日A06样本来源 强制戒毒所 社区你好，我叫，来自。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是
2、”则结束此次访问。B01性别男女B02出生年 年B03婚姻状况未婚 在婚 同居 离异或丧偶B04户籍所在地本省 外省（请注明 省） 外籍（请注明 国）（跳至B06）B05民族 族B06文化程度文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？ 能不能不知道C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ 会不会不知道C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ 会不会 不知道C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ 会不会不知道C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ 可能 不可能不知道C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋
3、病吗？可能不可能不知道C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ 可以不可以不知道C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？可以不可以不知道以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。D01你目前主要使用哪种毒品?（可选一或两项）海洛因 可卡因 鸦片 大麻 吗啡 冰毒 杜冷丁 K粉(氯氨酮)摇头丸 麻古 其它（请注明） D02你曾经注射过毒品吗? 是否（跳至E01）拒答D03最近一个月，你注射过毒品吗? 是否（跳至D05）拒答D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次？ 次 拒答D05你曾经与别人共用过针具吗？ 是 否（跳至E0
4、1）拒答D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？ 是 否 拒答D07你最近一个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？ 未共用 有时共用每次都共用拒答E01最近一个月，你是否有过性行为？ 是否（跳至 E03）拒答E02最近一个月内，你最近一次发生性行为时使用安全套了吗？是 否拒答（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？ 是 否（跳至F01）拒答E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用拒答E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？是
5、 否 拒答F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗？ 是 否（跳至G01）拒答F02最近一年，你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用 拒答F03最近一年中，你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？是 否 拒答最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 是否G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换是否G03同伴教育 是否（H部分建议先问H03-H05，再问H01-H02）H01最近一年，你做过艾滋病检测吗？ 是 否（结束）H02你自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果） 是 否H03 最近半年你做过艾
6、滋病检测吗？ 是 否（结束） H04 你最近一次检测距离现在有多长时间了？ 不到三个月 不到六个月 H05你最近一次检测结果是什么？ 阳性 阴性 不知道调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行梅毒、丙肝和艾滋病病毒抗体检测。T01本次调查是否采血是（跳至T03） 否T02本次调查未采血原因 既往检测HIV抗体阳性 拒绝采血T03 HIV抗体检测结果 第一次ELISA初筛阳性 阴性（跳至T04）第二次ELISA复检阳性 阴性确认试验 阳性 阴性 可疑 未检测T04梅毒检测结果 ELISA检测 阳性 阴性（跳至T05） RPR/TRUST检测 阳性 阴性T05 HCV检测结果 第一次ELISA初筛阳性 阴性（调查结束）第二次ELISA复检阳性 阴性调查员签字： 督导员签字：
