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附件有限空间作业审批表（样表）工作内容：作业地点：作业单位：作业负责人：安全监护人：作业人员：作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分序号安全措施主要内容确认人签字1作业人员安全交底2氧气浓度、有害气体检测3通风措施4个人防护用品使用5照明措施6应急器材配备7现场监护8其他补充措施作业安全条件及措施确认：作业负责人： 年 月 日企业授权审批部门审批意见：签发人： 年 月 日（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
