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1、乳房疾病,解剖生理概要,正常乳腺的矢状切面图示乳腺与胸壁和胸廓肋骨间的关系1.乳腺组织 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪 4.Cooper氏韧带5.深筋膜下的脂肪和胸肌层。,乳房淋巴输出途径,大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结；上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结；乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结；一侧乳房淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管肝脏。,乳房检查：一般检查,视诊：外形观察：双侧乳房的大小、位置和外形一般对称。肿瘤侵犯Cooper氏韧带，使之收缩而产生相应的皮肤凹陷（酒窝征）。观察皮肤凹陷时取坐位，双臂交叉于颈后或前俯上半身或抬高整个乳房时更明显。乳
2、头：正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。非哺乳期乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，是湿疹样癌（Paget病）。乳房皮肤：红、肿、热、痛？广泛发红、充血水肿警惕炎性乳癌。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“橘皮样”改变。,触诊：有无肿块、淋巴肿大,正确触诊：以手掌依内上、外上（包括尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序扪按乳房。忌用手指抓捏乳房。乳房肿块：应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形是否整齐、边缘是否清楚、表面是否光滑、与周围组织如皮肤、胸大肌等是否粘连等情况。扪查肿块是否与深部组织粘连，采用胸大肌收缩试验：嘱患者以患侧上肢用力叉腰
3、，以紧张胸大肌。腋窝淋巴结：右手扪查左腋，左手扪查右腋。,特殊检查,物理影像学检查X线检查：钼靶X线摄片和干板照相。磁共振检查软组织分辨率高，敏感性高于乳腺X线检查。B超判断肿块为实性或囊性。活组织病理检查：目前常用细针穿刺细胞学检查。80%90%可获得较肯定的细胞学诊断。,乳头溢液,乳房疾病,急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳腺肿瘤,急性乳房炎acute mastitis,是乳房的急性化脓性炎症，产后哺乳的初产妇多见，好发于产后34周，也称产后乳房炎。致病菌以金葡菌为主。病因除产后抵抗力下降，或因情绪波动、饮食不节等因素影响人体抗感染能力外的相关因素：乳汁淤积细菌侵入,临床表现,初期乳房肿胀、剧痛；
4、压痛性硬块，表面红热；可发热等全身症状。患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。白细胞计数明显增高。肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓肿需穿刺。严重者导致乳房组织大块坏死，甚至脓毒症。,治疗,（1）脓肿未形成时，给予抗生素治疗：首选青霉素，对青霉素过敏者给予红霉素。（2）诊断性穿刺：穿刺抽得脓液即可确诊，脓液做细菌培养及药敏实验。（3）脓肿形成后应及时做脓肿切开引流,乳房脓肿,1.表浅脓肿 2.乳晕下脓肿 3.深部脓肿 4.乳房后脓肿,脓肿形成期治疗,切开引流，排出积脓。切开引流注意事项：切口应放射状切开；深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。炎症明显未见波动，不
5、消极等待，应穿刺。脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。在脓腔的最低部位，作对口引流。,乳房脓肿的切口,终止乳汁分泌,乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会导致乳汁淤积并影响婴儿正常营养；感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。终止乳汁分泌的方法：溴隐亭 1.25mg po Bid714d乙烯雌酚：12mg，tid23d；苯甲酸雌二醇：2mg肌注，每日1次。,乳腺囊性增生病,2545岁女性是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。病理形态多样，命名不统一。西方学者多称“纤维囊性乳腺病”；我国囊性改变较少见，以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”。世界卫生组织统称“良性乳腺结构不良”。,病因与病
6、理,病因：体内女性激素代谢障碍，尤其是雌激素、孕激素比例失调，使乳腺增生过度或复旧不全。乳腺实质成分中女性激素受体的质和量的异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。,临床表现,突出表现：乳房胀痛和肿块。乳房胀痛：具有周期性特点，月经周期。乳房肿块：月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。与周围组织界限不清呈条索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝LN不肿大。乳头溢液：黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。,诊断与治疗,诊断：根据临床表现，诊断不难，建议23月复查。治疗：对症治疗：首选中药或中成药调理，如：中药小金丹、消遥散等。必要时活检或患乳单纯切除。,乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤 1
7、825岁女性多见，仅次于乳腺囊性增生病和乳癌。病因：雌激素过度刺激。临床表现：外上象限多见，多单发。常无意中发现无痛孤立肿块；呈圆形或椭圆形，直径15cm，月经周期无影响。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，易被推动，腋窝淋巴结不肿大。治疗：有恶变可能（6%8%），手术连同包膜完整切除；送检。,乳管内乳头状瘤,4050岁女性，多发生在大乳管近乳头膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。属良性肿瘤。临床特点：乳头血性溢液，不易扪及肿块。发现内衣血迹而就医。患乳一般无疼痛。治疗：6%8%恶变，应早期手术。手术时可沿探针切开乳管，寻找肿瘤；或经探针注入
8、美兰；年龄较大可患乳单纯切除。标本送检，有恶变按乳癌处理。,乳腺癌（breast cancer）,中华癌症网乳癌中心,概述,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一源于上皮组织（乳癌），而源自非上皮组织者为肉瘤。在我国占全身恶性肿瘤的7%10%北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素；20岁以后发病率迅速上升，4550岁最多见。雌酮和雌二醇与乳腺癌的发病右直接关系。,非浸润性癌：也叫原位癌（导管内癌、小叶原位癌），指癌细胞局限在基底膜以上。转移少，预后好。早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期。浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓
9、样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌、腺癌。分化高，预后较好。浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）。分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。其他罕见型：纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变。,转移途径：局部扩散：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。淋巴转移：最常见。腋窝淋巴结转移 74%，胸骨旁淋巴结转20%25%。有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多（80%）在乳房的外侧象限；胸骨旁淋巴结转移者，原发灶大多（70%）在乳房内侧象限。血行转移：最常见的远处转移为肺
10、、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。,临床表现,1.乳房肿块：早期为无痛单发小肿块。肿块位于外上象限最多见，其次为乳头乳晕区及内上象限。肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差。无意中（如洗澡、更衣）发现。,2.乳房外形改变,酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。乳头偏移或回缩：乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。橘皮征：肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似橘皮样。局部突起。,酒窝征,桔皮样变,临床表现,晚期局部表现：癌肿固定：癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。卫星结节：癌细胞浸润表面大片皮肤，表
11、现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。皮肤破溃：肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。,临床表现,3.疼痛和溢血4.同侧腋窝淋巴结肿大：初为散在、无痛、质硬，数目少，可推动；以后数目增多粘连成团，粘连而固定。晚期患侧上肢淋巴水肿，锁骨上淋巴结肿大、变硬。可出现对侧腋窝淋巴结转移。,临床表现,转移症状：肺转移出现胸痛、气促、胸水等；椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；肝转移出现黄疸、肝肿大等。,诊断与鉴别诊断,无痛性孤立的肿块，质硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。乳腺影像检查。病理学证实。鉴别：乳腺囊性增生病；乳腺纤
12、维腺瘤；乳管内乳头状瘤；浆细胞性乳腺炎;乳腺结核。前哨淋巴结活检,乳癌的临床分期,第一期：3cm，与皮肤无粘连。无腋窝LN转移。第二期：5cm，尚能推动，与皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的LN。第三期：5cm，与皮肤有广泛的粘连，且常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的LN，但尚可推动。胸骨旁LN转移属此期。第四期：癌瘤广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的LN已经固定，或呈广泛的LN转移（锁骨上或对侧腋窝）。有远处转移也属此期。,国际TNM分期,T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）T0：乳腺内无或未触及癌瘤。T1：2cm，无
13、乳头内陷，皮肤、胸大肌和胸壁粘连。T2：5cm，有皮肤粘连和乳头内陷，但无胸大肌和胸壁粘连。T3：5cm，皮肤明显粘连。T4：癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤。T4a：癌瘤固定于胸壁。T4b：患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节。T4c：兼有T4a和T4b两种乳腺病理改变。T4d：炎性乳癌。,国际TNM分期,N0：同侧腋窝未触及肿大LN。N1：同侧腋窝触及LN，直径2cm。N1a：可触及LN但估计没有癌转移。N1b：可触及LN并有癌转移。N1（+）：未触及的LN中已有癌转移。N1（-）：触及到的LN中无癌转移。N2：同侧腋窝LN2cm，融合成块或LN与周围组织粘连。N3：同侧锁骨下或锁骨上有可能触及
14、的LN；上肢水肿。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：癌组织侵犯整个乳腺皮肤。M1b：对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累。M1c：X线或临床证实有肝、骨、肺、胸膜转移。,分期,0期：TisN0M0期：T1N0M0 期：T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何NM0，任何TN3M0期：包括M1下的任何TN,治疗：手术为主综合治疗,乳癌根治术：将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除；扩大根治术：在根治术的基础上，切除患侧的第24肋软骨。保留胸肌的改良根治术：目前多采用。保乳手术。术式选择,根治为主，保留功能、外形为辅。、期无LN
15、肿大改良根治。期晚及期根治性切除术。期晚患乳单纯切除，术后放化疗。期不宜手术内分泌、化疗放疗。,经典根治术,经典根治术：患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织整块切除。,扩大根治术,在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于、期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿。,改良根治术,单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于、期乳腺癌，目前常用。,全乳腺切除术,仅作全乳切除。适用于高龄、姑息性治疗的病人。容易复发。,保留乳房的乳腺癌切除术,做象
16、限切除或局部扩大切除加腋窝清扫。术后必须辅助放、化疗。,手术原则,无一种手术适合各种乳腺癌生存率第一，其次是外观和功能手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。,其他治疗,化疗：（chemotherapy）常用5-FU。放疗：（Radiotherapy）用于术后，防止复发。内分泌：凡ER（），可内分泌治疗。,常用5-FU。根据病情实施术前、术中、术后化疗。可降低术后复发率40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多联合化疗6周期。如CMF或CAF等。化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数。,放疗（Radiotherapy）,常用深部X线和60Co 为局部治疗。术前放疗：部分病人使用可
17、提高手术切除率。术后放疗：提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗：适用于晚期病人。根治术后放疗指征：腋中或腋上淋巴结转移阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上或4个以上淋巴结阳性病理证实胸骨旁淋巴结阳性原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴结阳性者。,内分泌治疗（Endocrinotherapy）,凡ER阳性者，可内分泌治疗。绝经前（或闭经后 5年以内）：去势疗法：手术去势（卵巢切除）和放射去势（X线照射卵巢）。激素：丙酸睾酮，二甲睾酮，他莫昔芬。绝经后（闭经 5 年以上）ER（+）：他莫昔芬 10mg bid；乙烯雌酚 12mg tid。,内分泌药物治疗,抗雌激素类：包括非甾体类和甾体类。非甾体类有他莫昔芬、托瑞米芬、屈络昔芬、Raloxifen。芳香化酶抑制剂：氨鲁米特（氨基导眠能）、兰他隆、阿那曲唑、来曲唑。孕激素类：有甲羟孕酮和甲地孕酮。LH-RH类似物：戈舍瑞林、亮丙瑞林、Buserelin、Triptorelin。,谢谢,
