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1、附表： 生态评估表受评者姓名： 评估者： （与受评者间的关系： ）评估日期： l 填答说明：下面从受评者的生态环境中找出居家生活和社区生活两个重要的领域；然后，从中分析主要环境、次级环境和活动；接着，请您用15等级方式在表格相应位置中打“”，表示出该受评者在这些活动上的表现情况。如果，您对受评者在本项活动上的表现了解不多或他（她）没有机会从事此活动，则可以填写为“不知道”。15等级所代表的意义为：1在身体提示下才能完成；2在视觉提示或手势提示下才能完成；3在示范动作下才能完成；4在口语提示下才能完成；5能独立完成。接下来请用13等级，也是以打“”的方式，勾选出您对该项活动重要性的看法。13等级
2、所代表的意义为：1不重要，表示该项活动在受评者所处的目前或未来环境中不需要或是不重要；2一般，表示该项活动在受评者所处的目前或未来环境中的重要性一般；3重要，表示该项活动在受评者所处的目前或未来环境中有需要或是很重要。您要是有其他补充意见，例如受评者在此项活动上还有哪些有待加强的地方，请在“备注栏”说明。另外，在这些主要环境和次要环境中，若有其他您认为重要而没有被列出的活动，请在空白栏内列出，并评估其表现情况。领域一：居家生活主要环境次级环境活动表现情况重要程度备注12345不知道123A家庭A家庭A家庭 A家庭1.客厅A1-1 操作电风扇A1-2 使用空调A1-3 操作电视机，选择频道，观赏
3、节目A1-4 使用CD音响听音乐A1-5 使用录像机观赏录像带A1-6 开关电灯A1-7 阅读书报杂志A1-8 拨打电话A1-9 接听电话A1-10 接待客人A1-11 拨打对讲机A1-12 接听对讲机A1-13 使用水果餐点A1-14 使用饮水机喝水2.餐厅A2-1 使用开水冲泡牛奶/茶A2-2 餐前准备A2-3 进餐A2-4 餐后餐桌清理A2-5 餐后桌椅整理3.厨房A3-1 使用烤箱烤面包A3-2 使用微波炉热饭菜A3-3 使用电饭锅煮饭A3-4 使用电饭锅熬粥A3-5 使用水果刀削水果A3-6 使用刨子刨瓜果皮A3-7 泡/煮面A3-8 使用榨汁机炸果菜汁A3-9 使用煤气烧、烹、煮简
4、单食物A3-10 清洗餐具A3-11 橱具处理A3-12 擦洗厨房灶台A3-13 清理厨房地面4.浴室A4-1 如厕A4-2 刷牙A4-3 洗脸A4-4 刮胡子A4-5 梳理头发A4-6 洗头发A4-7 洗澡A4-8 倒垃圾A4-9 清洗浴室A4-10 处理月例A4-11 擦拭镜子A4-12 整理洗漱用具5.卧室穿衣服A5-1 穿有拉链的衣服A5-2 穿扣纽扣的衣服A5-3 穿套头衣服脱衣服A5-4 脱有拉链的衣服A5-5 脱扣纽扣的衣服A5-6 脱套头衣服穿裤子A5-7 穿有松紧带的裤子A5-8 穿有拉链和扣纽扣的裤子A5-9 穿需系皮带的裤子脱裤子A5-10 脱有松紧带的裤子A5-11 脱
5、有拉链和扣纽扣的裤子A5-12 脱需系皮带的裤子穿裙子A5-13 穿有松紧带的裙子A5-14 穿有拉链或暗扣的裙子托裙子A5-15 脱有松紧带的裙子A5-16 脱有拉链或暗扣的裙子整理衣服A5-17 折叠裙子A5-18 折叠裤子A5-19 折叠衣服A5-20 挂衣服A5-21 整理头发A5-22 使用吹风机吹头发A5-23 整理床铺A5-24 修剪指甲A5-25 缝补纽扣A5-26 从事美老活动（如剪贴、手工艺、绘画、雕塑等）A5-27 从事韵律活动6.阳台 A6-1 穿鞋A6-2 脱鞋A6-3 穿袜A6-4 脱袜A6-5 戴帽子A6-6 脱帽子A6-7 使用洗衣机清洗衣服和甩干衣服A6-8
6、晾晒衣物A6-9 乘电梯7.庭院A7-1 种植花木A7-2 浇花A7-3 饲养家禽、家畜类动物A7-4 饲养水族类生物8.跨次级环境A8-1 扫地A8-2 拖地A8-3 擦拭桌椅A8-4 将物品整理归位A8-5 分类和处理垃圾A8-6 擦拭玻璃A8-7 使用吸尘器领域二：社区生活主要环境次要环境活动表现情况重要程度备注12345不知道123A市区1.街道A1-1 遵守交通信号穿越马路A1-2 使用天桥/地下通道穿过马路2.站台A2-1搭乘公共汽车 A2-1 搭乘出租车B医院1.挂号区B1-1 预约挂号B1-2 现场挂号2.就诊区B2-1 分诊处B2-2 就诊3.检查室B3-1 验血B3-2 验
7、尿B3-3 胸透/B超等4.缴费区B4-1 治疗费/检查费等B4-2 药费5.领药区B5-1 西药B5-2 中药/中成药C快餐店、自助餐厅、小吃店1.点餐区C1-1 点餐C1-2 结帐2.用餐区C2-1 用餐D超市、大商场、百货公司1.商品区D1-1 选购物品D1-2 使用自动售货机D1-3 清点选购物品2.付款区D2-1 结帐D2-2 核对帐单D2-3 整理所购物品E美容院理发厅E1-1 疏剪头发E1-2 烫发F邮局大厅F1-1 存款F1-2 提款F1-3 寄信/包裹G电影院1.购票区G1-1 购票G1-2 查看座位号2.观赏区G2-1 查找座位G2-2 观赏H火车站、客运站1.买票区H1-
8、1 售票窗口购票H1-2 网上购票2.检票区H2-1 检票3.候车区H3-1 寻找候车室H3-2 乘车4.出口区H4-1 验票H4-2 出站I文化中心、社区活动中心1.购票区I1-1 购票I1-2 服务台询问I1-3 索取活动宣传册2.展览室I2-1 欣赏作品3.音乐厅I3-1 欣赏表演4.图书室I4-1 阅览书报I4-2 借阅图书5.活动室I5-1 唱卡拉OKI5-2 使用健身器材健身I5-3 下棋I5-4 使用自动售货机J公园1.步行区J1-1 散步2.游乐区J2-1 使用游乐设施3.野炊区J3-1 野餐、烧烤4.溜冰区J4-1 溜直排轮5.球场J5-1 玩户外球类活动6.空旷场地J6-1 进行户外活动（如放风筝、跳绳、踢毽子等）J6-2 慢跑J6-3 骑自行车J6-4 做健身操K夜市/市场各摊位K1-1 逛街购物L风景区各景点L1-1 爬山L1-2 郊游M游泳池1.更衣间M1-1 更换泳衣M1-2 穿戴泳具2.泳池M2-1 做暖身操M2-2 戏水/做水疗M2-3 游泳N跨主要环境1. 公厕N1-1 使用公厕如厕2.化妆室N2-1化妆品的使用N2-2 化妆品的整理
