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1、第三节 胃肿瘤,胃癌,新疆医科大学一附院干外科,刘兵,胃癌(carcinoma of stomach)在我国是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤首位。胃癌多见于男性，男女之比约为2：1。平均死亡年龄为616岁。,胃 癌,亚太地区胃癌死亡率（2004）,胃 癌,一、病因体内因素：种族、性别、年龄、遗传、血型、免役状态、营养与精神状态 体外因素：生活习惯、饮食习惯、职业、居住环境、社会经济状况等。,胃 癌,胃的癌前疾病和癌前病变：癌前疾病：患有这类疾病发生胃癌的机会较多，是一个临床概念。慢性胃溃疡（5%）慢性萎缩性胃炎（10%）直径2cm胃息肉（10%-40%）残胃（2%）胃粘膜巨大皱襞症（1
2、0%）,慢性萎缩性胃炎,胃 癌,胃粘膜巨大皱襞症,胃息肉,胃 癌,癌前病变：容易发生癌变的粘膜病理组织学变化。胃黏膜上皮异型增生中重度异型增生系明确的胃癌癌前病变，是一个病理学概念。,胃粘膜轻度异型增生,胃粘膜中度异型增生,胃 癌,二、病理早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，不论病变的大小、有无淋巴结转移。特殊类型早期胃癌 微小胃癌：癌肿最大直径0.5cm。小胃癌：癌肿最大直径0.6-1.0cm。,早期胃癌,胃 癌,进展期胃癌：病变深度已超过粘膜下层（至肌层、浆膜层及浆膜外），又称中晚期胃癌。癌肿部位：胃分为胃窦区(A区)，胃体区(M区)和贲门胃底区(L)。胃窦区最多见，约占半数左右，其次为贲
3、门胃底区，胃体区较少，广泛分布者更少。,进展期胃癌,胃窦癌,贲门胃底癌,胃体癌,大体类型：早期胃癌：型（隆起型）：癌肿突出周围正常黏膜0.5cm。型（浅表型）：癌肿无明显隆起或凹陷。型（凹陷型）：癌肿较周围黏膜明显凹陷。,胃 癌,早期胃癌的各种类型,胃 癌,早期胃癌（胃镜）,胃 癌,进展期胃癌：Borrmann 型（息肉型）：突入胃腔的息肉状或结节状癌肿。Borrmann 型（溃疡型）：癌肿呈溃疡状，边界隆起，周围浸润不明显。Borrmann 型（溃疡浸润型）：癌肿中央呈溃疡状，周围有浸润，边界欠清。Borrmann 型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁弥漫性广泛浸润生长，整个胃僵硬呈皮革状（皮革胃）
4、。,胃 癌,组织学类型：日本胃癌研究会(1993)普通型：乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化型)、低分化性腺癌(实体型和非实体型癌)、印戒细胞癌和粘液细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞癌、未分化癌和不能分类的癌；类癌,胃 癌,普通型胃癌（粘液腺癌）,Lauren分型：肠型：多属分化较高的腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌），癌周黏膜有肠化生和萎缩性胃炎，预后较好。弥漫型：癌细胞弥漫性生长，多为低分化或未分化癌，癌周黏膜少有肠化生和萎缩性胃炎，预后不良。其他型：不属上述两型者。,胃 癌,肠型胃癌,弥漫型胃癌,胃 癌,WHO（1990）：腺癌：乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 鳞状细胞癌 腺鳞癌 未分化癌
5、 类癌,胃印戒细胞癌,胃腺癌,生长方式：膨胀型：团块状生长，周围浸润不明显，边界较清楚，多见高分化管状腺癌，预后较好。浸润型：癌细胞弥漫性浸润生长，边界不清，多见低分化、未分化或印戒细胞癌，预后较差。中间型：介于上两型之间。,胃 癌,膨胀型生长,浸润型生长,胃 癌,扩散与转移：直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹膜转移（种植转移）卵巢转移（Krukenberg瘤）,胃癌直接浸润,胃 癌,胃癌直接浸润和腹腔种植,胃癌肝转移,胃 癌,胃的有关淋巴结分组,临床病理分期：目的：指定治疗方案，评价治疗效果，判断预后。方法：常用临床病理分期（pTNM）T指原发肿瘤（tumor）N为淋巴结（node）M为远处转
6、移（metastasis）字母后04数字表示程度，1代表小，4代表大，0为无。,胃 癌,国际抗癌联盟(UICC)TNM分期(1997年第5版)：T（原发肿瘤浸润深度）：T0：无原发肿瘤 Tis：原位癌，上皮内肿瘤 Tl：肿瘤侵及粘膜和(或)粘膜下层(SM)T2：肿瘤侵及肌层(MP)或浆膜层(SS)T3：肿瘤穿透浆膜(SE)，未侵及邻近组织及器官 T4：肿瘤侵及临近组织和器官,原发肿瘤浸润深度,胃 癌,N（区域淋巴结）：N0：无淋巴结转移。N1：转移的淋巴结数为16个。N2：转移的淋巴结数为715个。N3：转移的淋巴结数为16个以上。M（远处转移）：M0：无远处转移 M1：有远处转移,胃 癌,胃
7、癌淋巴结转移示意图,胃 癌,UICC胃癌TNM分期法（1997）,日本胃癌研究会（JRC）胃癌分期（1998）：T（原发肿瘤浸润深度）：分期同UICC法。N（区域淋巴结）：基于原发肿瘤的部位，区域淋巴结分为三站，即Nl、N2、N3。H（肝转移）：H0 无肝转移，H1 有肝转移。P（腹膜转移）：P0 无腹膜转移，P1 有腹膜转移。CY（腹腔脱落细胞）：CY0 未见癌细胞，CY1 找到癌细胞。M（远处转移）：M0 无远处转移，M1 除H1、P1、CY1 外的远处转移。,胃 癌,日本胃癌临床病理分期（1998年）,表中期胃癌包括如下几种情况：N3淋巴结有转移；肝有转移(H1)；腹膜有转移(P1)；腹
8、腔脱落细胞检查阳性(CYl)；其他远隔转移(M1)，包括胃周以外的淋巴结、肺、胸膜、骨髓、骨、脑、脑脊膜、皮肤等。,胃 癌,胃 癌,三、临床表现症状：早期：上腹部不适、隐痛、嗳气、食欲减退、轻度贫血等消化性溃疡病或慢性胃炎的非特异性症状。发展：症状加重，营养不良、贫血明显、体重减轻。晚期：胃窦癌幽门梗阻呕吐宿食；贲门区癌进食梗阻；癌肿溃破上消化道出血、穿孔；黄疸、消瘦、恶病质等。,上腹部不适,胃窦癌幽门梗阻,上腹部不适,恶病质,胃 癌,体征：早期：多无明显体征、上腹部深压痛可能是唯一值得注意的体征。晚期：上腹部肿块；左锁骨上淋巴结肿大；直肠指诊在直肠前凹触到肿块；腹水。,上腹部肿块,左锁骨上淋
9、巴结肿大,腹水,胃 癌,良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别,胃 癌,四、诊断 诊断方法：病史+体检+针对性检查(X线钡餐、纤维胃镜）主要诊断手段：胃镜、X线钡餐检查。纤维胃镜检查：优点：图像直观，可作病理组织学检查,观察范围较大（从食管到十二指肠)。,早期胃癌（胃镜下）,a型（浅表型）,c型（浅表型）,型（凹陷型）,胃 癌,进展期胃癌（胃镜下）,胃癌（隆起型）,胃癌（溃疡型）,进展期胃癌（胃镜下）,胃 癌,X线钡餐检查：优点：对胃的形态、粘膜变化、蠕动情况及排空时间的观察确立诊断，痛苦较小。不足：不能取活检，不如胃镜直观，对早期胃癌诊断较为困难。进展期胃癌X线钡餐：肿块型 溃疡型 弥漫浸润型,胃 癌,
10、型（隆起型）,早期胃癌（X线钡餐）,胃 癌,早期胃癌（X线钡餐）,型（浅表型）,型（凹陷型）,进展期胃癌（X线钡餐）,局限浸润型,溃疡型,胃 癌,进展期胃癌（X线钡餐）,溃疡型,弥漫浸润型,胃 癌,CT检查：了解进展期胃癌胃壁增厚和周围脏器受侵情况，淋巴结有无肿大。免疫诊断：目前无特异性强的标志物。CEA、CA19-9、CA72-4可有不同程度增高。,胃 癌,胃癌（CT）,胃 癌,胃癌（CT）,胃窦癌,胃窦癌,胃窦癌（幽门梗阻）,胃癌肝转移,五、治疗依据：临床病理分期 肿瘤生物学特性 患者全身情况方法：局部治疗：外科手术 放疗 化疗 全身治疗：生物免疫治疗 中医中药治疗,胃 癌,外科治疗：是目
11、前最有效的治疗方法 早期胃癌：传统根治术：充分切除原发癌灶（胃次全切除）廓清胃周围第一站或第一、第二站淋巴结 内镜黏膜病灶切除术：适用：病灶小、无淋巴结转移的早期胃癌 腹腔镜部分胃切除术,胃 癌,传统根治术,胃 癌,早期胃癌内镜粘膜 病灶切除术,胃 癌,早期胃癌内镜粘膜病灶切除术,进展期胃癌：力求施行根治术手术标准：手术切缘无癌肿残留 DnNn 整块切除受浸润或转移的组织、器官切除范围：胃切除范围：切缘距肿瘤边缘5cm；淋巴结清扫范围：DnNn；联合脏器切除：为彻底清除转移淋巴结和切除受侵犯的脏器，行部分脏器联合切除术。,胃 癌,胃 癌,胃 癌,胃 癌,晚期胃癌：原发癌肿或转移灶姑息性切除术（
12、减积手术）：目的是减少肿瘤负荷，提高非手术治疗效果，降低肿瘤出血、穿孔、梗阻并发症。胃空肠吻合术：适用于有幽门梗阻而无法切除肿瘤者，目的是解决呕吐、进食。,胃 癌,化疗：适应症：进展期胃癌根治术后预防复发和转移 手术后复发或转移胃癌 晚期胃癌方法：口服化疗：适用于早期胃癌、不能耐受全身化疗者；全身性化疗：外周静脉给药，多用联合化疗；区域性化疗：术前或术后经胃左动脉或腹腔动脉给药（介入化疗），术中或术后腹腔内给药化疗。,胃 癌,放疗：不甚敏感，效果多不理想，常在术中和术后复发时治疗。生物免疫治疗：非特异性主动免疫增强剂：卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等。过继性免疫制剂：淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)、细胞毒性T细胞(CTL)，白细胞介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)等。,胃 癌,中药治疗：“扶正”和“驱邪”。预防和治疗胃癌化疗、放疗的副作用，如恶心、呕吐、腹胀、食欲下降，白细胞、血小板减少和贫血等。,胃 癌,
