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1、高血压管理工作计划_卫生院为切实加_乡慢性病防控工作的推进，扎实做好高血压的防治和管理工作，根据_创建慢性病非传染性疾病防控区的相关要求，结_乡的实际情况，特制订本计划。（一）、任务目标1、执行35岁以上居民首诊测血压制度，每年至少测血压一次。2、对新发现的高血压病人必须及时建立规范完整的档案资料，并纳入慢性病管理范畴，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%以上。3、对辖区内35岁及以上户籍居民首诊测血压的登记率达到95以上，发现高血压登记率达到100%。4、高血压的上报资料要准确、完整、及时。（二）、具体措施_乡卫生院有专人负责各村的高血压病的防治工作。2、对户籍人口实施35岁以
2、上居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好登记管理高危人群的周期性体检（一年至少一次）。3、掌握辖区内居民高血压患者的基本资料，要规范完整其病历档案盒名册登记，规范管理随访率达到95%以上。每季、半年、年终的评估中达到各项工作指标，血压控制达标要达到要求。4、按要求对重点登记的人群督导访视，并有记录。5、必须按照高血压防治的要求，及时、准确、完整、规范地将高血压慢性病防治工作的相关原始资料统计成表，并按时上报。6、按照高血压防治的工作需要，积极开展相应的慢性病防治、健康教育及健康促进工作。_卫生院随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤
3、等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据浙江省基本公共卫生服务规范要求，特制定今年高血压慢性病防治工作计划。一、工作目标1.通过实施浙江省基本公共卫生服务高血压管理项目，_乡居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少吸
4、烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上；对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上；对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达100%；以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到90%以上。二、主要措施（一）高血压患者管理根据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与我院联系；居民健康档案建立过程
5、中询问等。2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强我院对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达_市高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。社区卫生服务中心 第2页 共 2页
