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1、先天伏寒在冠心病心绞痛中的辨治,长春中医药大学附属医院 黄永生2009.05,伏 邪 溯 源,清代刘吉人伏邪新书：“感六淫而即发病者,轻者谓之伤,重者谓之中.感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪，已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪。有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍作者,亦谓之曰伏邪。有已治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪”.,伏 邪 溯 源,羊毛瘟论：“夫天地之气，万物之源也；伏邪之气，疾病之源也”。任继学教授在伏邪探微中指出：“伏邪即隐藏于人体正虚之处之邪”。,伏 邪 溯 源,伏邪：外感所致 内伤杂病所致 遗有父母先天之因,先天伏寒的病因,任继
2、学教授将本证的病因概括为：“男女媾精，阳气不足，寒伏于内”；也是先天伏寒病因的一种假说。亦即灵枢天年篇所言：“母为基，父为楯”之理。其本质是脾肾阳虚、寒伏于内。,先天伏寒广泛存在于临床，在近20年对冠心病心绞痛的治疗中发现，有相当一部分患者存在顽固性足凉或手足凉，进一步详细询问病史，可知该症一直伴随其从无显性疾病至器质性疾病发生的各个阶段，且在不同年龄段有伴随该症的相应特征性临床表现。经反复实践发现，对这类患者的治疗，必须以解决手足凉特别是足凉为首要任务，足凉不除，病必不愈，足凉一解，诸症向愈。,从2002年2月至2007年10月,在门诊随诊调查病人2925例,具有先天伏寒特点者773例,占总
3、病人数的26.43%,其中男患251例,女患522例,女患多于男患.最大年龄84岁,最小年龄23岁,平均年龄为45.1123.26岁.其中符合冠心病诊断者167例,占该类病人的21.6%.以上统计数字表明,该类患者在门诊病人中占有相当大的比例,只有认清先天伏寒的病因本质,才能施以正确的治疗方法。,临床流行病学调查,先天伏寒的临床表现,通过调查统计，冠心病先天伏寒证的患者除见有胸痛或憋闷外，突出表现为顽固性足凉或手足凉：主症：足凉或手足凉、疲乏、善太息、口干、心烦。（共性）胸痛或憋闷(个性)次症：畏寒，恶冷喜热食，气短，背痛，胃痛或胀，腰膝酸软等症。舌脉：舌淡隐青有齿痕，脉沉弱或沉弦细弱。,先天
4、伏寒的临床病史,通过病史询问,这类患者具有共同的症状演变规律:女患者从月经来潮（14岁左右）即有痛经，足凉或手足凉,男患者从二八（即16岁左右）出现足凉或手足凉,少腹疼痛或遗尿。至35岁（女）或40岁（男）左右,即出现胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食,或泛酸、嗳气。至49岁（女）或64岁（男）左右即出现心痛症状。,先天伏寒的病理特点,寒邪先身而成，存于肾之虚处，在后天环境和社会等因素影响下，表现出动态的发病规律，虚寒之伏邪，病性属阴邪，以阻碍阳气，抑遏气机为特征性改变，并引发伏痰、伏瘀、气滞等后天伏邪逐渐产生，形成同一疾病共性的不同个性。此漫长的演变过程，即病人从亚健康发展到疾病的过程，但其先天伏寒之
5、共性不变。,先天伏寒的证侯特征,先天伏寒于肾,在漫长的演化过程中,临床表现为“阳（气）虚气滞、寒热错杂”证.有以下两种临床表象。其一是口干、心烦等假热之象，其机理在于痼冷沉寒，凝聚于下，寒甚迫阳，阳浮于上，阳不归阴所致，即离在坎上，少火变成了壮火，“壮火食气”的表现，李东垣所说的“阴火上冲”在此表现的最为贴切。,其二是胸胁胀痛，善太息的肝郁气滞表现。结合动态时空理论，冠心病的发生率与患者性格、经济状况、社会因素及文化教育有密切的关系。精神刺激及高度精神紧张可诱发心绞痛。这说明肝气郁滞，气机不利是本病发生的另一个特征。,先天伏寒的证侯特征,先天伏寒的临床干预,在治疗上，以“治病必求于本”为原则，
6、立“益气温阳，理气和胃，辛开苦降”之法，拟方：仙茅10g，仙灵脾15g，巴戟天10g，黄芪30g，白术15g，砂 仁10g，清 夏10g，当归15g，知母10g，黄 柏10g，枳 壳10g，青皮10g等。,仙灵脾、巴戟天、仙茅 补脾肾之阳，肾阳充则五脏之阳得生；黄芪、白术补益中气；砂仁、清夏醒脾开胃，宣通胸膈，有辛开之效;当归、知母、黄柏苦寒而降,引阳归阴,为反佐;枳壳、青皮理气行滞而止痛；全方阴阳合治,寒热共调,使阴阳调和而其痛自止。正如金匮要略所言:五脏元真通畅,人即安和.,先天伏寒的临床干预,本方以温补脾肾之阳为首要任务同时以补益中气协助脾肾阳虚的恢复。应用辛开苦降之法，引阳归阴，亦即反
7、佐法，使壮火回归少火，离寄坎下，恢复少火生气的生理状态。疏肝理气法要贯彻治疗的始终，正如李冠仙知医必辨中所言“治病知治肝者，思过半矣”。三者结合，能直中肯綮，临床取得满意疗效。,挟瘀者，加丹参、砂仁、檀香、水蛭、全蜕、僵蚕.挟痰者，加服小陷胸汤或黄连温胆汤。寒甚者，加制附子、桂枝、干姜。心悸者，加白附子、全蜕、僵蚕。失眠者，加炒枣仁、夜交藤、灵磁石。,先天伏寒的临床权变法,先天伏寒的理论意义,先天伏寒作为疾病的共性存在，不只局限于冠心病的发病，高脂血症、动脉粥样硬化、高血压、冠心病、中风、糖尿病、胃炎、肝炎、肿瘤、妇科、皮肤科等临床各科疑难病症，均可以此为共性，充分认识先天伏寒致病的理论意义，
8、在纠正个性偏差的同时抓住其共性的本质，对于提高疗效，彰显中医药在防病、治病、调节及康复各个领域的优势具有重要作用。从非线性到线性，从个体到整体的过程。,病 案 举 例,患者吴某，女，44岁。就诊时间：2007年10月09日主诉：胸闷痛2年，加重1周。现病史：患者2年前劳累后出现胸闷痛，气短，遂到吉林大学第一医院就诊，经检查心电图，心脏彩超等，诊断为冠心病心绞痛，经治疗（具体用药不详）后好转，平素用复方丹参滴丸维持治疗。1周前劳累、情绪刺激后上症复发，入夜加重，服用复方丹参滴丸缓解不明显，遂来我门诊就诊。现胸闷痛、气短，每次持续510分钟，含服硝酸甘油可缓解，心悸，心烦，背痛，口干，手足凉，善太
9、息，脘胀纳呆，怕凉食，眠差，小便频，舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。,阳性体征及理化检查,1 病史：月经16岁来潮即有痛经，足凉，20年前出现胃疼、胃胀、纳呆、恶冷食。2 胸闷痛、足凉、胃胀、乏力、气短、背痛尤为突出；3 心界不大，心率78次/分，心音低钝，律整，血压110/70mmHg，4 ECG示：窦性心律，电轴不偏，、avF、V4、V5、V6ST段下移0.05mv。,治疗前心电图,中医诊断：胸痹心痛。西医诊断：冠心病心绞痛。辨证：先天伏寒之心血瘀阻证治则：温阳益气，化瘀止痛。,处方：伏寒方合丹蛭饮当 归15g 知 母10g 黄 柏10g 仙灵脾15g 仙 茅10g 巴戟天10g 砂
10、仁10g 清 夏10g 枳 壳10g 青 皮10g 黄 芪30g 白 术15g 炒枣仁30g 夜交藤30g 丹 参15g 檀 香15g 水 蛭5g 全 蜕10g 僵 蚕10g 水煎取汁300ml，日2次，早晚分服。,仙灵脾、巴戟天、仙茅 补脾肾之阳，肾阳充则五脏之阳得生；黄芪、白术补益中气；砂仁、清夏醒脾开胃，宣通胸膈，有辛开之效;当归、知母、黄柏苦寒而降,引阳归阴,为反佐;枳壳、青皮理气行滞而止痛；炒枣仁、夜交藤养心安神而止悸；丹参、檀香、水蛭、全蜕、僵蚕化瘀通络而止痛。全方阴阳合治,寒热共调,使阴阳调和而其痛自止。,二诊：患者连用6剂后复诊，胸闷痛、气短症状减轻，发作次数减少，无心悸、头晕
11、，背酸痛缓解，手足凉好转，仍口干、善太息，饮食增加，睡眠改善，小便正常，舌淡有齿痕苔薄白，脉沉弱。患者仍手足凉，景岳全书新方八略中说：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。故在上方基础上加入制附子10g（先煎），龟板胶（烊化）15g，以温阳散寒，阴中求阳。,三诊：胸闷痛、气短、背酸痛，手足凉症状基本消失，时有口干，乏力，平素易感冒，舌淡红，齿痕减轻，苔薄白，脉沉缓。复查心电图示：大致正常。继以上方为丸剂善后。经电话随访，患者病情稳定。,治疗后心电图,avRavLavF,V1V2V3V4V5V6,结 论,通过对冠心病心绞痛临床随机平行对照研究，证明针对先天伏寒病因的辨证处方用药，其心电图、临床症状疗效均显著优于单纯的瘀、痰、气滞等的辨证论治。,谢谢,
