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1、血液净化在ICU中的应用,LOGO,血液净化技术（Blood purification technic)概述,第二次世界大战期间，加拿大的Murray和Delmore研制成功第一台人工肾机，并于l946年用于临床治疗肾衰竭，以后血液净化技术得到快速发展。血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析（HD）、血液滤过(HF)、连续性动静脉血液滤过（CAVH)、血液灌流(HP)、血浆置换(PE)、腹膜透析（Peritoneal dialysis）、连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement th
2、erapy，CRRT）等。,水分及溶质清除原理,1.弥散（Diffusion）：清除溶质（尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质）的主要方式。依靠浓度差进行转运。,浓度高,浓度低,血透以弥散为主,血液,透析液,浓度差,尿素、肌酐、电解质、中分子物质,碳酸氢根、醋酸盐、钙等,注：透析膜有一定的孔隙，超过膜孔隙的大分子物质不能通过,2.对流（Convection）：清除中大分子溶质（炎性介质）为主，压力差，血滤以对流为主,溶质随溶液移动的方向通过半透膜，不受溶质分子质量及浓度梯度差的影响。跨膜的动力是膜两侧的水压差。,对流转运,3.超滤（Ultrafiltration）：即在一定的压力（渗透压、
3、静水压）下，使小分子溶质和溶剂穿过一定孔径的特制的薄膜，而使大分子溶质不能透过。滤出水分为主，压力差。,血液净化技术,血液透析（HD）血液滤过(HF)血液灌流(HP)血浆置换(PE)连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）,血液透析（Hemodialysis，HD）,根据Gibbs-Donnan膜平衡原理，将患者血液与透析液同时引入透析器，在透析器的两侧呈反向流动。使血液中的废物排向透析液，透析液中的离子和碱基等移到血液中，经过交换的“干净”血液出透析器后通过与静脉连接的管道回到体内。,血液透析（HD）,血液滤过（Hemofilt
4、ration,HF）,模拟正常人肾脏的肾小球滤过原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症物质，是一种比HD更接近正常肾小球滤过生理的肾脏替代疗法。,与细胞外液成分相似的电解质溶液,压力-13.33-53.2KPa,（水分及溶质）,血液灌流（Hemoperfusion,HP),将患者动脉血引出体外，与固态吸附剂接触，以吸附的方法清除毒物、代谢产物，然后再回输体内。,活性炭,吸附树脂,HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质。因此治疗尿毒症时，一般应与HD或HF联用。,血浆置换疗法（Plasma Exchange t
5、herapy,PE),将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。,连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）,又称连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)，是近十余年获得较大发展的一门新的血液净化技术。定义：是以缓慢的血流速和（或）透析液流速，通过弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称。,CRRT的优点,保证患者有稳定的血流动力学；持续稳定地控制氮质血症、电解质和水盐代谢；不断清除循
6、环中存在的毒素和中分子物质；清除炎症介质；按需要提供营养补充。,CRRT适应症,从病生角度1.容量负荷过多或容量治疗受限2.严重酸碱和电解质紊乱3.清除溶质（包括代谢产物、炎性介质、药物、毒物等）4.调节体温,CRRT适应症,从疾病角度:CRRT的治疗范围已远远超过了肾脏病领域.急性肾衰竭（ARF）伴有心功能障碍、脑水肿 及高分解代谢；系统性炎症反应综合征（SIRS）急性坏死性胰腺炎急性肺损伤 暴发性肝功能衰竭 充血性心力衰竭其他：药物、毒物中毒、严重的乳酸性酸中毒、挤压伤综合征、急性溶血、高热、中暑等。,CRRT的缺点,需要连续抗凝；间断性治疗会降低疗效；滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；
7、乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高；尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。,CRRT治疗时的护理,密切监测生命体征、血氧饱和度、CVP,持续心电监护血管通路的管理体温、血压、血糖的监测血电解质及肾功能的监测 基础护理 心理护理,CRRT治疗时的护理,血管通路的管理 保持管路通畅 治疗前向双腔导管分别抽取回血,只有抽、推都通畅才可以连接机器引血;如怀疑导管内血栓形成,先用小剂量尿激酶溶栓,无效给以拔管后重新置管；遵医嘱给予定时盐水冲洗管道,有肝素透析常规生理盐水Q2H 冲洗200ml,无肝素透析QH 冲洗管路；监
8、测凝血象维持活化凝血酶时间(APTT)(正常3045 秒),凝血时间(PT)(正常1621 秒)；,CRRT治疗时的护理,血管通路的管理抗凝使用的护理:准确给予肝素的用量,从前稀释入路,监测PT 和APTT 的情况;观察病人全身皮肤、口腔有无出血点,大便的颜色和气道分泌物的性质;冲洗时观察滤器的颜色,正常时治疗滤器颜色应是均匀淡红色,若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。,CRRT治疗时的护理,血管通路的管理静 脉导管护理严格无菌操作下配合医生置管,用无菌敷贴固定;治疗结束后用肝素液 封管,每天换药,如有渗液、渗血及时更换敷贴。先抽出管路中保留的肝素液,再看回血是否通畅,若通畅再次封管
9、。对烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂,防止导管意外脱出。,CRRT治疗时的护理,体温、血压、血糖的监测体温降低的原因：大量液体被置换；清除炎症因子；血液被引出体外，外界温度低于机体温度。护理措施：连续体温监测；保暖；提高室温；使用输液加温器等。血压下降的原因：血液被引出体外,体内血容量减少引起。护理措施：降低超滤率；从外周加快补液；510min 观察血压,必要时使用升压药、持续有创血压监测。血糖监测和护理：许元文等4等认为使用低糖置换液或透析液,患者的血糖控制较好。遵嘱监测血糖，Q1h或Q2h，根据血糖使用胰岛素或50%Gs。,CRRT治疗时的护理,血电解质及肾功能的监测急性肾功能不全患者电解
10、质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。,CRRT治疗时的护理,密切监测生命体征、血氧饱和度、CVP,持续心电监护血管通路的管理体温、血压、血糖的监测血电解质及肾功能的监测 基础护理 心理护理,小结,血液净化技术：血液透析（HD）、血液滤过(HF)、血液灌流(HP)、血浆置换(PE)连续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）CRRT：优缺点、适应症、护理水分及溶质清除原理：弥散、对流、超滤、吸附,Thank you,
