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1、病种分值结算及其管理办法,一、相关的医患保三方二、“病种分值结算办法”介绍三、病种分值结算办法的配套管理措施,一、相关的医患保三方,医保制度建立后，医院的经营和发展与医疗保险系统密切关联，医疗保险系统的运转不可能没有医疗服务提供方-医院，医院赖以运转的经费60-80%来自于医疗保险。因此，医院与医保管理的总目标是一致的，医保管理在医院的医疗服务中应该是医院整体管理的一部分。,中西之区别 发错药之后的美国护士和中国护士。事实是这样的吗？,中西之区别从一个方面，说明了什么？,基本医疗保险结算办法的定位,结算办法是水龙头。它开多大，就决定了基金流出的多少。,结算办法是基金平衡的命脉。要做到收支平衡，
2、那么关键就在于支，直接取决于医保经办机构与定点医疗机构之间的费用结算方式。,结算办法是一个世界性的难题。医疗情况的复杂多样性、不确定性，医疗信息的严重不对称性，40多年公费医疗积弊甚重的定势都决定了我国医疗保险结算的难上加难。,当前改革的重点是，结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费，建立和完善医疗保险经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。,人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（人社部发201163号）,二、“病
3、种分值结算办法”介绍,不同病种,一).办法设计思路,按分值结算，抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系。,单病种结算,病种费用,病种分值结算,分值,二)、分值的确定,1、广泛调查前三年病种及费用情况 以出院第一诊断为准 按“国际疾病分类标准”统计 包括医保和非医保数据,2、选出常见病种 每年实际发生10例以上的病种（剔除儿科、产科）涵盖我市病例数90%以上的病种,4、专家纠偏后修正分值将病种列表印发定点医院 专家填写经验费用修正分值得出“拟确定新分值”,3、根据病种平均费用初步确定分值各病种三年实际发生的平均次均住院费用除以固定的参数折合成分值,5、综合医院反馈意见确定病种分值运用“德尔菲
4、”法广泛征求信息再次得出了“医院修正后分值,三)、月结算公式及要点,基本公式:,某医院的医保偿付,=,该医院的当期分值,该院个人负担超比例的部分,要点：,1.病种对照 以出院时的临床主要诊断确定病种名称。2.医院等级系数 不同的医院不同的系数。三级、二级、一级医院分别为“1”、“0.85”、“0.6”,其中专科医院的专科病种为“1”。以该病种分值乘以系数得折合分值。,3.建立专家特例单议机制 病情显著特殊的，医疗救治情况复杂的病例。通过专家会评议合理费用，折合的分值进行月结算。这一操作给重病、特病保留了空间，给可能的推诿病人和分解住院疏通了道路。,4.年终决算 年终结合门诊特定项目、住外及转外
5、支付的超支或剩余情况，进行年终决算调整。考虑特殊材料使用、危重病例、长期住院病例、住院人次与人数之比以及个人支付比例等因素，进行年终决算调整。,结算过程医、保共同参与,分值确定过程：医院提供基础信息 三轮反馈征求意见、修改 召开院长座谈会倾听沟通,结算操作过程：病种的分值由计算机系统自动生成 医院人员互审交叉审核确认 医疗专家特例单议（初审、复审）结算数据公布 向医院发送结算情况反馈表,分值不直接代表“钱”，只是用来进行加权平均分配的“权数”分值单价是动态的.模糊了病种与费用的直接对应关系,较好地体现了“强化总量、淡化定额”的管理思路,实现总量控制下基金的客观分配,通过各定点医院的实际取得的分
6、值，简单合理地解决了将其它结算办法的下指标或下比例实现总量分配的人为问题。,某医院的医保偿付,=,该医院的当期分值,该院个人负担超比例的部分,促使医院自我控制和降低医疗费用总额一定同一病种医疗费用低的医院得到的 费用补偿就相对的多各医院之间又产生了相互约束、竞争机制。,医保经办工作由被动变主动 机制管理大大减轻医保经办机构的医疗明细审核工作量避免医疗信息不对称所带来的矛盾达到了总量控制下对医院的管理应淡化“三目录”的管理要求。管理上由微观转宏观,通过分值对既定总量的分配，既科学、合理、客观，又预设了确保基金收支平衡略有结余的机制。对个人支付比例的设制有效地防止了医疗费用的转嫁，关注了患者的利益
7、。,某医院的医保偿付,=,该医院的当期分值,该院个人负担超比例的部分,总量控制下的病种分值结算办法 较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支出压力只增不减”的矛盾1.实现了以收定支，解决了医保基金收支平衡的大问题2.既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理的医疗偿付 3.它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适合我市现实情况的,三、病种分值结算办法的配套管理措施,任何的结算办法都不是万能的，应注意政策措施的配套和监管力度的加强。,1、加强住院的规范管理,（1）关于加强参保住院病人管理的通知。对查实的”分解住院”和”挂名住院”加大处理力度。对第一次查实的“分解住院”和“
8、挂名住院”费用，将不予结算费用，并以实际费用（或该病种当月分值平均费用）的三倍扣减结算费用。对第二次查实的，除按上述办法处理外，还将按比例扣减结算费用。对多次查实有违规行为的定点医疗机构，限期整顿，直至取消其定点资格。,（2）各种现金付帐的情况 在住院期间让病人现金付帐、部分现金付帐及分解现金付帐，甚至有些变相处理，如不开发票或在发票上更换病人姓名，现金付帐部分纳入医院系统结算，在月度结算时以三倍扣减该院的基金支付费用，纳入医院年度考核。,（3）规范统一放置医保病历 病区护士站负责保管医保患者住院期间的医保病历，白班和夜班实行交接班制度，必须保证医保住院患者医保病历的随时查阅和核对。医保病历的
9、保管情况将纳入对定点医院的考核。,（4）“住院人次与人数比”控制指标,按照各定点医疗机构住院总人次与住院总人数比率的前三年平均值，剔除不合理因素，作为各定点医疗机构当年控制指标，纳入定点医疗机构年度指标考核，年终对超过指标部分，按折合人次和分值，全额扣除多得医保统筹基金。,（5）住院病人临时离院进行登记管理,住院病人因特殊情况确需临时离开医院的，应履行请假和批准手续，并在淮安医保网上及时登记上传，同时将批准手续材料集中在医保科备查。今后检查中对于住院病人离开医院未登记上传的，所发生的医保费用将不予支付，并按“挂名住院”处理。各定点医院网上传报的住院病人离院的人数、离院的时间等情况将按月进行统计
10、汇总，并与结算挂钩。,作为医保服务向各定点医疗机构延伸的载体和医疗管理在各定点医疗机构立足的基石。四项工作职责:“宣传医保政策、倾听患者心声、沟通管理信息、服务百姓健康”,医保驻院代表制度,2、以协议管理为抓手细化指标,将“六率”等控制指标作为医疗服务协议重要内容:目录内药品备药率、目录内药品使用率、目录外药品自付率、药品费用占总费用比例、个人自费比例、超范围医疗费用占医疗总费用的比例，平均住院床日、转院率,3、加大对参保患者的宣传力度,“维护您的权益，保障您的健康”致医保住院患者书和问卷表。使基本医疗保险享受人充分享受患者的知情权、选择权和监督权，对医院未因病施治，推诿病人、分解住院、诱使病
11、人出院或现金付费，可以及时向我们反映或投诉。,4、日常违规纳入年终考核,将日常工作情况，特别是对于挂床、分解住院和投诉加大扣分比例，努力在年终考核办法上与结算办法配套的管理相呼应。,5、畅通社会的监督渠道,“违规行为举报奖励办法”。通过对举报人的奖励，鼓励参保人员和全社会举报违规行为，监督和督促医院和医务人员规范行医、自觉遵守医保规定。,6、把优质服务落实到医院的医保窗口,及时妥善处理好矛盾和问题，医保双方协调沟通更加及时、联系更加密切，为以较低廉的价格，提供较优质的医疗服务这一目标共同努力。,7、抓好风险预警指标,如果说“三二一”只是管理的内容和过程，那么风险预警指标则反映了这种管理的最终结
12、果。重点统计监控住院率、各家医疗机构出院人数比、检查费、药品费及非医保费占总费用比、人均自付比、人均自付绝对金额、退休职工和在职职工消费比、慢性病门诊补助和转外就医支出占总费用比等。近期还将进一步关注使用率前三位的药 品及开药医生、费用最高的病种等等。,8、出台医保定点医师制度,实行定点医师制度，严防医生开大处方、滥检查治疗、弄虚作假等现象的发生。要对医德医风好、执行医保政策好的医师要进行表彰；对违反规定的，区别不同情况进行处理，如通报批评、媒体曝光、取消其为参保人员服务的资格等。通过定点医师制度，加强源头管理，确保因病施治、合理检查、合理用药，进一步提高医保基金使用效率。,9、建立定点医疗机
13、构信用等级制度,通过建立信用等级制度，引导定点医疗机构恪守诚信、规范运作，不断提高医疗服务水平和服务质量；通过目标规范化管理考核，加强协议各项内容的落实；逐步实现对定点医疗机构的分类管理，提高工作效率；优化定点医疗机构的竞争机制和退出机制，更好地保障参保人员的合法权益。,10、建立病种分值对照诚信机制,严格按照疾病诊断标准规范疾病诊断，疾病名称按卫生部推广的国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病依次填写，避免和防止人为的诊断升级。对“诊断升级”和“高套分值”部分，首例首次误差不扣分；从年度内第二次开始，于实际分值中扣除高出部分的50；当月高套率超过20以上的，除按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。,11、年度协议考核,按照协议的各项考核指标，采取定期考核或不定期检查相结合的方式，加强对定点医疗机构的考核。,病种分值结算办法较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支出压力只增不减”的矛盾,1.实现了以收定支，解决了医保基金收支衡的大问题2.既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理的医疗偿付3.它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适合我市现实情况的,
