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1、说 明1、 本套表格适用于工程建设上使用，包括监理、评定、检测、试验、及施工检查原始记录。自公布之日起开工的合同标段一律使用此套表格。u 第一册 工程监理用表（试用版）u 第二册 工程质量评定表（试用版）u 第三册 工程质量检验报告单及统计表（试用版）u 第四册 工程施工现场检查检测记录表（试用版）u 第五册 工程试验记录表及试验汇总表（试用版）2、 本分册表格参照公路工程质量检验评定标准（JTGF80/12004）进行了修订，其他项目基本为评定标准要求评定项目，是第三册工程质量检验报告单所对应项目的评分表，目的是对工程进行最终评定结论，作为交竣工验收的重要资料。3、 总评表是评表的汇总。权重
2、依据评定标准附录A的规定，因此总评表的数据来源于评表的结果。总评表的结果即得出工程项目的评定结果。4、 对于路线工程可分段评定（每段可13km），在桩号及部位栏填上起止桩号，标段评定时以路线长度加权平均。桥涵一般以座为单位评定。5、 数据应真实可靠，不能与施工检查数据有矛盾。监理工程师应认真审核把关，并对照评定标准的外观检查项目进行评定，最后签名认可。6、 本表格所列签名栏适合施工单位所用，监理单位在独立抽检评定使用本表格时应自行改为“驻地监理、专业监理、总监、日期”。7、 检查方法、频率及质量评定办法详见评定标准（JTGF80/12004）。8、 如需要大量使用的表格，各单位可自行印刷，并在
3、表格中填写监理单位和施工单位名称，以减少填写工作。9、 由于时间仓促和水平有限，难免有错漏，施工单位和监理在使用过程中发现问题或有好的建议请函告我办，以便修订。目 录总评表1 建设项目质量检验评定总评表2 单位工程质量检验评定表总评表3 分部工程质量检验评定表总评表4 工程汇总表评表（1） 土方路基质量检验评定表评表（2） CFG桩质量检验评定评表（3） 砂垫层质量检验评定表评表（4） 袋装砂井质量检验评定表评表（5） 塑料排水板质量检验评定表评表（6） 加筋工程土工合成材料质量检验评定表评表（7） 管节预制质量检验评定表评表（8） 管道基础及管节安装质量检验评定表评表（9） 检查（雨水）井砌
4、筑质量检验评定表评表（10） 浆砌排水沟质量检验评定表评表（11） 盲沟质量检验评定表评表（12） 砌体挡土墙质量检验评定表评表（13） 干砌片石挡土墙质量检验评定表评表（14） 锥、护坡质量检验评定表评表（15） 浆砌砌体质量检验评定表评表（16） 干砌片石质量检验评定表评表（17） 水泥混凝土路面质量检查评定表评表（18） 沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层质量检验评定表评表（19） 水泥稳定粒料基层（底基层）质量检验评定表评表（20） 级配碎石基层（底基层）质量检验评定表评表（21） 路缘石铺设质量检验评定表评表（22） 路肩质量检验评定表评表（23） 桥梁总体质量检验评定表评表（24）
5、 钢筋加工及安装质量检验评定表评表（25） 钢筋网质量检验评定表评表（26） 钢丝、钢绞线先张法质量检验评定表评表（27） 粗钢筋先张法质量检验评定表评表（28） 后张法实测质量检验评定表评表（29） 浆砌片石基础质量检验评定表 评表（30） 扩大基础质量检验评定表评表（31） 钻孔灌注桩质量检验评定表评表（32） 承台质量检验评定表评表（33） 墩、台身质量检验评定表评表（34） 柱或双壁墩质量检验评定表评表（35） 墩、台身安装质量检验评定表评表（36） 墩、台帽或盖梁质量检验评定表评表（37） 台背填土质量检验评定表评表（38） 预制梁（板）质量检验评定表评表（39） 梁（板）安装质量检
6、验评定表评表（40） 就地浇筑梁（板）质量检验评定表评表（41） 桥面防水层质量检验评定表评表（42） 桥面铺装质量检验评定表评表（43） 复合桥面铺装质量检验评定表 评表（44） 支座垫石质量检验评定表评表（45） 挡块实测质量检验评定表评表（46） 支座安装实测质量检验评定表评表（47） 伸缩缝安装质量检验评定表评表（48） 小型预制件质量检验评定表评表（49） 人行道铺设质量检验评定表评表（50） 栏杆安装质量检验评定表评表（51） 混凝土防撞栏实测质量检验评定表评表（52） 桥头搭板实测质量检验评定表评表（53） 涵洞总体质量检验评定表评表（54） 涵台质量检验评定表评表（55） 管座
7、及涵管安装质量检验评定表评表（56） 盖板制作质量检验评定表评表（57） 盖板安装质量检验评定表评表（58） 箱涵浇筑质量检验评定表评表（59） 一字墙和八字墙质量检验评定表评表（60） 混凝土基础质量检验评定表总评表1 建设项目质量检验评定表项目名称路线名称起讫桩号完工日期建设单位监理单位 单位工程施工单位实得分数投资额实得分投资额备注合 计建设项目质量评分质量等级评定意见统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：总评表2 单位工程质量检验评定表单位工程名 称所属建设项 目工程地点、桩 号路线名称施工单位监理单位施工单位分 部 工 程备注工程名称质 量 评 定实得分数权值加权得分等级合
8、计质量等级加权平均分评定意见统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：总评表3 分部工程质量检验评定表分部工程名 称所属单位工程所属建设项 目工程部位（桩号、墩台号、孔号）施工单位监理单位施工单位分 项 工 程备注工程名称质 量 评 定实得分权值加权得分等级广东晶通公路工程建设有限公司合 计质量等级加权平均分评定意见统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：总评表4 工程汇总表工程实得分数权值加权得分等级备注加权平均分质量等级统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（1） 土方路基质量检验评定表 编号：项目名称监理单位司 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项
9、 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1压实度(%)零填及挖方(m)0-0.330-0.896填方(m)0-0.8960.8-1.50941.50932弯沉（0.01mm）不大于设计要求值33纵断高程（mm）+10,-1524中线偏位（mm）5025宽度（mm）符合设计要求26平整度（mm）1527横坡（%）0.318边 坡符合设计要求1合 计16外 观 鉴 定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（2） CFG桩质量检验评定表 编号： 项目名称监理单位 公路等级高速桩号及
10、部位施工单位合 同 段项次检 测 项 目规定值或允许偏差值检 测 结 果质 量 评 分检测数合格数合格率（%）（得分）权值实得分1桩距（mm）1502桩径（mm）不小于设计3桩长（mm）不小于设计4竖直度（%）1.55强度（KPa）在合格标准内6单桩素砼量符合设计要求加权平均分外 观 鉴 定质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级得分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（3） 砂垫层质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砂垫
11、层厚度不小于设计32砂垫层宽度不小于设计13反滤层设置符合设计要求14压实度（）9025678910合 计7外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（4） 袋装砂井质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1井间距（mm）15022井长度（mm）不小于设计33竖直度（）1.524砂井直径（mm）+10，-015灌砂量（）-52678910合 计10外观鉴定减分质量保证资料减分监理
12、意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（5） 塑料排水板质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1排水板间距（mm）15022排水板长度（mm）不小于设计33竖直度（）1.5245678910合 计7外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（6） 加筋工程土工合成材料质量检验评定表 编号：项目名称监理单位公路等级高速公路桩号及
13、部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1下承层平整度、拱度符合设计施工要求12搭接宽度（mm）+50，-023搭接缝错开距离(mm)符合设计施工要求24锚固长度（mm）符合设计施工要求35678910合 计8外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（7） 管节预制质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得
14、分1混凝土强度（MPa）在合格标准内32内径（mm）不小于设计23壁厚（mm）不小于设计壁厚-324顺直度矢度不大于0.2%管节长15长度（mm）+5，-01合 计9外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（8） 管道基础及管节安装质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砼抗压强度或砂浆强度(Mpa)在合格标准内32管轴线偏位(mm)1523管内底高程(mm)1024基础厚度
15、(mm)不小于设计15管座(mm)肩宽+10，-51肩高106抹 带宽 度不小于设计2厚 度不小于设计合 计11外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 总工程师： 项目经理： 日期：评表（9） 检查（雨水）井砌筑质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砂浆强度（Pa）在合格标准内32轴线偏位（mm）5013圆井直径或方井长、宽（mm）2014井底高程（mm）1515井盖与相邻路面高差（mm）雨水井+0，-42
16、检查井+4，-0合 计8外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（10） 浆砌排水沟质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砂浆强度（MPa）在合格标准内32轴线偏位（mm）5013沟底高程（mm）1524墙面直顺度(mm)或坡度30或符合设计要求15断面尺寸（mm）3026铺砌厚度（mm）不小于设计17基础垫层厚、宽（mm）不小于设计18910合 计11外观鉴定减分质量保证
17、资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（11） 盲沟质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1沟底高程（mm）1512断面尺寸（mm）不小于设计1345678910合 计2外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（12） 砌体挡土墙质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次
18、检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砂浆强度（Mpa）在合格标准内32平面位置（mm）5013顶面高程（mm）2014竖直度或坡度（）0.515断面尺寸（mm）不小于设计36底面高程（mm）5017表面平整度（mm）块石201片石30混凝土、块、料石10合 计11外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（13） 干砌片石挡土墙质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质
19、 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1平面位置（mm）5022顶面高程（mm）3023竖直度或坡度（%）0.514断面尺寸（mm）不小于设计25底面高程（mm）5026表面平整度（mm）501合 计10外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（14） 锥、护坡质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砂浆强度（Mpa）在合格标准内32顶面高程（mm）5013表面平整
20、度（mm）3014坡度（%）不陡于设计15厚度（mm）不小于设计26底面高程（mm）501合 计9外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（15） 浆砌砌体质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1砂浆强度（Mpa）在合格标准内32顶面高程（mm）料、块石151片石203竖直度或坡度料、块石0.32片石0.54断面尺寸（mm）料石202块石30片石505表面平整度（mm）料石1
21、02块石20片石30合 计10外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（16） 干砌片石质量检验评定表 编号：项目名称监理单位司 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1顶面高程（mm）3012外形尺寸（mm）10023厚度（mm）5034表面平整度（mm）502合 计9外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（17） 水泥混凝土路面
22、质量检查评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1弯拉强度（Mpa）在合格标准之内32板厚度（mm）代表值-53合格值-103平整度（mm）（mm）1.22IRI(m/km)2.04抗滑构造深度（mm）一般路段不小于0.7且不大于1.1;特殊路段不小于0.8且不大于1.225相邻板高差（mm）226纵、横缝顺直度（mm）1017中线平面偏位（mm）2018路面宽度（mm）2019纵断高程（mm）10110横坡（%）0.151合 计17外观鉴定减分质量保证资料减分监理
23、意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（18） 沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层质量检验评定表编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定检测数合格数合格率（%）权值加权得分1压实度（%）试验室标准密度的96%(*98%)最大理论密度的92%(*94%)试验段密度的98%(*99%)32平整度(mm)(mm)1.22IRI(m/km)2.0最大间隙h(mm)3弯沉值（0.01mm）符合设计要求24渗水系数SMA路面200ml/min其它沥青砼路面300ml/m
24、in25抗滑摩擦系数符合设计要求2构造深度6厚度(mm)代表值总厚度：设计值-5%；上面层：-10%3合格值总厚度：设计值-10%； 上面层：-20%7中线平面偏位(mm)2018纵断高程（mm）1519宽度（mm）有侧石201无侧石不小于设计10横坡（）0.31合 计18外观鉴定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（19） 水泥稳定粒料基层（底基层）质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段材料组成配合比结构层项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定基层底
25、基层检测数合格数合格率（%）权值加权得分1压实度（%）代表值98963极值94922平整度（mm）81223纵断高程（mm）+5，-10+5,-1514宽度（mm）符合设计要求15厚度（mm）代表值-8-103合格值-15-256横坡（%）0.30.317强度（Mpa）符合设计要求3合 计14外 观 鉴 定减分质量保证资料减分监理意见及签名工程质量等级评分得分： 等级：统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：评表（20） 级配碎石基层（底基层）质量检验评定表 编号：项目名称监理单位 公路等级高速公路桩号及部位施工单位合同段材料组成配合比结构层项次检 测 项 目规定值或允许偏差检 测 结 果质 量 评 定基层底基层检测数合格数合格率（%）权值加权得分1压实度(%)代表值98963极值94922弯沉值（0.01mm）符合设计要求33平整度（mm）81224纵断高程（mm）+5,-10+5,-1515宽度（mm）符合设计要求1
