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1、首都医科大学附属北京儿童医院高恒淼,儿科危重症早期识别,儿科危重症特点,隐匿性强变化急骤易被忽视,危重症发展过程及后果,内容,根据症状体征识别危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 根据疾病变化规律，判断可能发展成危重症情况结合病理/病理生理知识/临床经验根据辅助检查结果识别，有助判断严重程度床旁快速检测技术应用综合分析进行临床决策及时采取措施，挽救生命，减轻后遗症,根据症状体征识别危重症,高危病人早期筛选,从隐匿表现中识别一般外观(看上去“好”或“不好”)意识水平、精神反应活跃度、肢体运动、肌张力与年龄相称的反应性,评价一般状况,初级评估 ABCDE,不同年龄生命体征正常值,呼吸功能快
2、速评价气道,气道是否通畅(痰，奶，异物等）气道可维持（软化，喉梗阻）气道不能维持,呼吸功能快速评价呼吸,呼吸频率呼吸费力程度气体进入情况皮肤颜色,循环状态临床观察,一般状态面色，呼吸频率、呼吸功，意识等心血管功能心率脉搏毛细血管再充盈时间血压末端脏器功能/灌注脑：辨认父母能力、AVPU、肌张力、瞳孔大小皮肤:颜色、温度、皮肤花纹、RCT肾:尿量,85 220 300,正常,室上速,正常,60 180 200,室上速,儿童,婴幼儿,窦性心动过速,窦性心动过速,心率,血压,年龄 收缩压（mmHg）的第5百分位值01月 601月1岁 70大于1岁 70年龄2大于10岁 90,Heart rate,B
3、lood pressure,Cardiac output,CompensatedShock,DecompensatedShock,血压,脉搏-中心和外周动脉搏动,临床判断-脏器灌注,皮肤脑肾脏,皮肤灌注,四肢温度毛细血管再充盈时间-CRT（考虑环境温度）皮肤颜色红润苍白青紫，发灰发花,毛细血管再充盈时间,皮肤灌注不良皮肤花纹苍白CRT延长周围性青紫在温暖的环境中，CRT正常2秒,1,2,3,大脑低灌注,意识水平分级Level of consciousnessA-清醒 AwakeV-对声音反应 Responsive to VoiceP-对疼痛有反应 Responsive to PainU-对疼痛
4、无反应 Unresponsive肌张力，瞳孔大小,肾脏低灌注,尿量Urine output正常:1-2 mL/kg/hr低灌注：1ml/kg/hr反映肾血流,反映重要脏器的灌注膀胱内存留尿量不反映肾脏目前灌注情况需要留置导尿管精确持续监测时实尿量,快速心肺功能评价,望体位或姿势、面色、眼神呼吸状态（胸廓起伏、三凹征、鼻扇）、口鼻分泌物对外界的反应触皮温大动脉和周围动脉搏动强弱肌张力听呼吸呻吟、痰鸣心律和心率，呼吸音强度与对称,判断是否危重状态,功能稳定呼吸衰竭潜在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭（通气，氧合障碍）休克代偿失代偿心肺功能衰竭,需要密切观察监护的临床状态,需频繁连续评估呼吸次数 60次/分
5、；呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀心率：160次/分 5岁:160次/分嗜睡或惊厥面色苍白皮肤发凉发花过度哭闹或过度安静,根据疾病变化规律判断可能发展成危重症的情况,发生危重症的高危人群和高危因素,下列情况，即使就诊时不重，应视为潜在重症早产儿低体重儿营养不良先天性心脏病精神运动发育落后遗传代谢病先天性或继发性免疫功能低下恶性肿瘤和血液病长期使用广谱抗生素或糖皮质激素存在畸形，特别是多发畸形,感染病原菌毒力强,SIRSSepsis,肺炎,重症肺炎,多脏器功能障碍综合征MODS,高危人群和因素,急诊状态,危重状态,亚急性和慢性状态,免疫功能正常儿童重症肺炎,危重症患儿重症肺炎,死亡,
6、痊愈,后遗症CLD,BO,免疫状态异常,重症肺炎的发生与发展,急诊状态,气道高反应性分泌物潴留，呛奶呼吸暂停抽搐胃食道反流呼吸肌疲劳,亚急性、慢性疾病状态反复发生肺炎，病情复杂,肺炎伴随各种先天性、慢性疾病：先心病先天性喉气管软化或狭窄症先天性或慢性肺疾病神经肌肉疾病先天性代谢病营养不良肺血管炎,预期可能突然加重或致死的疾病,狂犬病心率正常或偏慢的心衰导管依赖性先心病颅内占位，特别是后颅窝占位感染诱发病情加重的疾病重症肌无力肾上腺皮质功能不全处于进展期的疾病GBS流行性出血热严重贫血、凝血功能障碍、血小板减低,识别判断慢性疾病终末期,心肌疾病慢性肾衰恶性肿瘤神经系统疾病线粒体脑肌病肌营养不灵脊
7、肌萎缩症代谢病,根据辅助检查识别,常用辅助检查及意义,血常规贫血感染尿常规尿路感染便常规感染性腹泻中毒性菌痢,常用辅助检查及意义,血气分析呼吸衰竭程度和类型酸碱紊乱程度和类型微量生化K、Na、iCa乳酸组织缺氧程度代谢性疾病血糖低血糖高血糖,常用辅助检查及意义,肌钙蛋白、脑钠肽心肌损害、心功能CRP、PCT提示细菌感染血生化肝肾功能心肌酶电解质淀粉酶,常用辅助检查及意义,凝血功能DIC凝血异常疾病严重肝损害中毒相关检查毒物筛查：明确是否中毒及毒物种类、浓度碳氧血红蛋白高铁血红蛋白胆碱酯酶,常用辅助检查及意义,监护心电氧饱和度血压无创或有创血流动力学影像学胸腹片B超,任何情况下，在第一时间向家属说明病情，特别是不良预后都是最重要的！,
