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1、,冠心病护理查房,指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠心病的概念,。,冠心病的病因,主要危险因素,年龄、性别,脂质代谢异常（最重要）,高血压,吸烟,糖尿病和糖耐量异常,次要危险因素,肥胖,西方的饮食方式,遗传因素,A型性格,其它,缺少体力活动,冠心病的病因,1979年WHO将冠心病分为以下五型无症状性心肌缺血心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所
2、致缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心率失常猝死：严重室性心律失常所致 以近年分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD）或称慢性缺血综合征（CIS）两大类,临床分型,中国心血管疾病流行趋势极为严峻未来我国冠心病患病率,急性冠状动脉综合征,ST段抬高,ST段不抬高,S T E M I,胸痛12小时,胸痛12小时,直接PTCA或溶栓治疗,抗栓治疗,冠脉造影,选择性PTCA或CABG,cTnT（TnI）升高或CK-MB正常上限2倍,cTnT(TnI)升高或CK-MB正常上限2倍,NSTEMI,UA,一般治疗、肝素GPIIb/IIIa拮抗剂,一般抗栓抗缺血治疗,1周之内冠脉造影，合适者行PCI
3、或CABG,心绞痛分为稳定性心绞痛（stable angina pectoris）不稳定性心绞痛（unstable angina pectoris,UA）,概述 常见诱因,稳定性心绞痛,情绪激动 饱食 受寒 急性循环衰竭 劳累稳定性心绞痛（stable angina pectoris）不稳定性心绞痛（unstable angina pectoris,UA）,亦称稳定型劳力性心绞痛。在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增 加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。男性多于女性，多数病人年龄在40岁以上。,最基本的原因是冠状动脉粥样硬化冠状动脉狭窄、痉挛,心肌血氧供需矛盾,心绞痛 发作,
4、心肌血氧供应暂时减少,1.部位：胸骨后或心前区放射至颈、肩、左臂尺侧等2.性质：压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、休克等4.持续时间：持续数分钟，休息或含化硝酸 甘油可迅速缓解（13分钟缓解）,以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点,症状,体征 发作时：面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高,心尖部第四或第三心音奔马律,13,1、心电图2、2.心电图负荷试验3、动态心电图4、核素心肌显像5、超声心动图6、血液学检查7、冠状动脉CT8、冠状动脉造影及血管内成像技术,实验室和其他检查,1.静息时半数病人正常，可有陈旧性心肌梗死的改变2.发作时心肌缺血性S
5、T段压低（0.1mV），T波倒置3.运动负荷试验及24小时动态心电图 提高缺血性的检出率,心电图 是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法,选择性冠脉造影：具有确诊价值“金标准”,16,诊断要点,1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可诊断；2、发作时ECG可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型则有关导联ST段抬高)发作后数分钟内逐渐恢复；3、ECG无改变者可作ECG负荷试验或动态心电图4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影,心绞痛严重程度分级,1.发作时的治疗（1）休息发作时立即休息（2）药物治疗硝酸酯制剂,硝酸
6、甘油 舌下含化，12分钟内显效，作用持续约30分钟；一般连用不超过3次，每次相隔5分钟。硝酸异山梨酯 舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。镇静剂 烦躁不安、剧烈疼痛者，可同时使用吗啡。,2.缓解期的治疗（1）药物治疗阿司匹林氯吡格雷受体阻滞剂调血脂药物 ACEI硝酸酯制剂钙通道阻滞剂代谢性药物中医中药治疗,20,（2）非药物治疗-介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。,21,-外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。-运动锻炼疗法,不稳定型心绞痛UA,概述,典型稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛的统称。UA和非ST段抬高心肌梗死（NS
7、TEMI）的关系？病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。没有心肌坏死生化标志物出现，为UA；若有，则为NSTEMI。,常见诱因常见诱因 发病机制,斑快内出血斑块纤维帽出现裂隙表面有血小板凝聚刺激冠状动脉痉挛,1、动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 2、冠脉痉挛 3、血液流变学异常,病理机制核心不稳定斑块,薄的纤维帽,炎症细胞,少量平滑肌细胞,受侵蚀的内皮,激活的巨噬细胞,厚的纤维帽,泡沫细胞,完整的内皮,平滑肌细胞增多,Adapted from Libby.Circulation.1995;91:2844-2850,无炎症细胞,不稳定斑块,稳定斑块,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外
8、膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：,1.1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。2.1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛。3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。此
9、外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称为继发性不稳定型心绞痛。,29,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,30,综合临床表现、心电图特点及心肌坏死标志物，排除稳定型心绞痛，可建立诊断。,UA危险分层诊断,31,1.一般处理 卧床休息与饮食 24小时心电监护 给氧2.缓解疼痛硝酸酯制剂、受体阻滞 剂、吗啡（必要时）3.抗凝（栓）4.其他 介入治疗或CABG(冠脉搭桥术）,他汀类药物,1.疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关。（1）休息与活动（2）心理护理（3）给氧（4）疼痛观察（5）用药护理（6）减少或避免诱因,2活动无耐力 与心肌氧的供需
10、失调有关（1）评估活动受限程度（2）制定活动计划（3）观察与处理活动中不良反应,常用护理诊断/问题及措施,1.潜在并发症：心肌梗死。2.知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。,其他护理诊断/问题,35,病人能避免各种诱因，疼痛缓解。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。情绪稳定，焦虑感减轻或消失。,1.疾病知识指导改变生活方式避免诱因 2.用药指导3.病情监测指导,健康指导,37,预后,大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。,38,心肌梗死（my
11、ocardial infarction，MI）,心肌梗死（MI）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属ACS的严重类型。,MI的基本病因：冠状动脉粥样硬化 偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞,晨起612时交感活动饱餐,高脂饮食,血黏度活动,激动等心肌需氧休克.脱水.出血、外科手术、严重心律失常心排血量 冠状动脉灌注,急性
12、心肌梗死,冠脉粥样硬化,管腔狭窄超过75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、出血、血栓形成,管腔闭塞血供急剧减少或中断,持续痉挛,诱因,2030分钟以上,42,临床表现,先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。,症状,43,1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状:发热、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞
13、 5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,44,体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音,临床表现,（1）乳头肌功能失调或断裂（2）心脏破裂：少见（3）栓塞：可脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞（4）心室壁瘤：主要见于左心室（5）心肌梗死后综合征,心电图 超声心动图 放射性核素检查 实验室检查,血液检查 血清心肌坏死标志物,心电图,（1）特征性改变 ST段抬高
14、性MI心电图表现特点 非ST段抬高性MI心电图表现特点（2）动态性改变（3）定位诊断,超急性期改变数小时内，可无异常或两肢不对称高大T波。急性期改变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波形成单相曲线；2天内出现Q波，同时R波减低。Q波在34天内稳定不变，以后多永久存在。亚急性期改变T波逐渐平坦或倒置。慢性期改变T波呈V形倒置，两肢对称。T波倒置可永久存在，也可在数年内逐渐恢复。,（2）动态性改变,（3）定位诊断 V1、V2、V3导联示前间壁MI V3V5导联示局限前壁MI V1V5导联示广泛前壁MI、aVF导联示下壁MI、aVL导联示高侧壁MI V7V8导联示正后壁MI、aVF导联伴
15、右胸导联（尤其是V4R）ST段抬高，可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标,急性下壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,*陈旧下壁心肌梗死*,急性前间壁心肌梗死,*急性广泛前壁心肌梗死*伴左前分支阻滞,超声心动图,二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。,实验室检查,（1）血液检查（2）血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白（cTnI）或T（cTnT）-诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标 肌酸激酶同工酶（CK-MB）-适于早期（4小时）AMI诊断和判定溶栓 肌红蛋白,MI诊断标准，必须至少具备下列标准中的2条：-缺血性胸痛的临床病史-心电图的动态演变-血清心肌坏死
16、标志物浓度的动态改变 对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。,1.一般治疗 休息：未行灌注前，绝对卧床休息 吸氧 心电监测 给予阿司匹林2.解除疼痛3.再灌注心肌,55,（1）心肌梗死的再灌注治疗,原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法：1.溶栓治疗(thrombolysis therapy)2.介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI),56,（2）介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔
17、内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI),4.心律失常,利多卡因，胺碘酮，镁剂，阿托品；电除颤，同步流电复律，临时心脏起搏器,升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。有条件者考虑主动脉内球囊反搏术辅助循环,5.控制休克,6.心力衰竭,7.其他治疗,吗啡（或哌替啶）和利尿剂，血管扩张剂，24小时内不宜用洋地黄制剂，右心室梗死者慎用利尿剂,抗凝疗法；受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂应用；极化液疗法,冠心病二级预防ABCDE原则,病例,床号 513 姓
18、名 金海军 性别 男 年龄 40 住院号 1164031 科别 5F 心内科 入院时间2014 6 13主诉：反复疼痛一月余，加重5小时,现病史,现病史：患者一月前无明显诱因下反复胸痛，五小时前突发胸痛急诊入院。患者胸闷时伴发一过性晕厥，发冷汗，呕吐，呕吐物为胃内容物。咳嗽时胸痛加重，咳少量白色痰，一月前因胸疼入温岭市第一人民医院治疗。五月五日急诊，心梗指标肌酸激酶-MB 18.4ng/ml，CTN I:1.58ng/ml。入院后于拜阿司匹林，波利维抗血小板聚集，倍他乐克降心率，立普妥抗粥样硬化，泮托拉唑护胃，肝素抗凝，波依定降血压治疗。2014-5-8行冠脉造影术，发现右冠内壁粗造，中段20
19、-30%狭窄，后降支中段50%狭窄，左主干未见明显异常，左前降支弥漫性病变，中段量重70-80%狭窄，局部可见溃疡龛影，旋支近中段病变50%狭窄，患者拒绝行PCI术，诊断为急性心梗、高血压病、糖尿病。5小时前散步时突发胸痛，急诊入院，急查肌钙蛋白-I：0ng/L,CK-MB1.5ng/L,乳酸脱氢酶 387u/L，6-13胸部CT:冠脉硬化，附见胆囊经管结石，异舒吉、保心丸治疗，效果较好，6-13，心电图：窦性心律。现为近一步治疗收入我院。,既往史：否认慢性支气管炎，消化道溃疡等慢性病史。否认肝炎、伤寒、结核等传染病20年前行右侧腹外侧疝术，否认输血史否认药物食物过敏史预防接种随社会 门诊诊断
20、：冠状动脉粥样硬化性心脏病 体格检查：T:36.6 P：65次/分 R：18次/分 BP：140/89mmHg,神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，自主体位，皮肤巩膜未见瘀斑、黄染，体表淋巴结未触及病理性肿大。,心内科介入治疗,冠状动脉造影术及肾动脉造影术经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术血管缝合器应用,PTCA术前观察及术后护理,心理护理：向患者及家属反复介绍PTCA术是一种创伤小、痛苦少的手术，完全可以开通血管，保证狭窄远处心肌的有效供血，改善症状，治疗益处远远大于风险，解除患者心理上的压力，配合治疗。常规查凝血功能、血型、肝肾功能、血糖、电解质。PTCA术前
21、患者精神紧张、焦虑，使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺并激活肾素血管紧张素醛固酮系统，使血压升高，血压明显高于正常者可予以降压治疗。保证患者手术前晚睡眠，必要时应用镇静剂，保证患者有足够的睡眠。PTCA术前训练患者卧床大小便，防止术后排便困难及尿潴留。预防感冒。术前术野备皮脐以下、双侧大腿以上10厘米。术前禁食水46小时，以防造影、麻醉剂反应呕吐，引起窒息，术前常规做心电图。术前30分钟常规肌注安定，以防病人紧张。,术后观察及护理,心电监护2448小时，观察血压、脉搏、呼吸、心律等指标，观察患者心前区疼痛情况。心电图可出现心律失常。观察心律失常及ST段的改变。ST段抬高可发生急性的血小板集聚、闭塞可
22、突发胸痛。鼓励患者多饮水，使造影剂迅速从尿中排出，减少造影剂对肾脏等脏器的毒性。观察患者出血倾向、穿刺部位纱布是否干燥，有无渗液、渗血。双下肢皮温、皮色及足背动脉搏动情况。遵医嘱嘱病人绝对卧床24小时，沙袋压迫穿刺处6小时，穿刺侧肢体肢体平卧制动，以防出血形成动脉瘤。观察病人有无照影剂反应：恶心、呕吐。迷走神经反射(休克、低血压、心动过缓等)。观察有无心包填塞的症状（血压下降、面色苍白）。术后患者有尿潴留者应予以导尿，有大便排泄不畅者予以通便治疗，包括口服及灌肠治疗。卧床病人易造成腹痛、腹胀，牛奶、豆浆、甜食可产气，告知病人不能进食此类食物。,本次发病特点与目前病情 患病及治疗经过 危险因素评
23、估 心理-社会情况,身体评估,一般状态生命体征心脏听诊,实验室及其他检查,病史,心电图血液检查,1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.潜在并发症：猝死。5.潜在并发症：心力衰竭。,1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.潜在并发症：猝死。5.潜在并发症：心力衰竭。,1、营养失调 低于机体需要量或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 2、潜在并有感染的危险：与血糖增高，脂
24、代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关 3、潜在并发症：糖尿病足 4、潜在并发症：低血糖 5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 6、有体液不足的危险 与血糖升高、尿渗透压增高有关 7、活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关 8、自理缺陷 与视力障碍有关 9、焦虑 与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关 10、知识缺乏 与缺乏糖尿病的预防和自我护理知识,1疼痛：胸痛,休息饮食给氧心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理,病情观察生活方式干预用药护理 高血压急症的护理 营养失调饮食护理 运动锻炼 口服用药的护理 胰岛素注射的护理,70,护理目标,病人主诉疼痛减轻或消失。能主动参与
25、制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。能描述预防便秘的措施，不发生便秘。心律失常能及时被发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。,1）询问病人是否有溶栓禁忌证2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型2）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物2）注意观察有无不良反应4）溶栓疗效观察,过敏反应表现为寒战、发热、皮疹；低血压（收缩压90mmHg）;出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，紧急处理。,间接判断溶栓是否成功：胸痛2小时内基本消失心电图ST段于2小时内回降50%2小时内出现再灌注性心律失常cTnI或cTnT峰值提前至发病后
26、12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）上述4项中，和最重要。,溶栓治疗护理,2活动无耐力,1）评估进行康复训练的适应证 2）解释合理运动的重要性 3）制订个体化运动处方 4）活动时的监测,运动频率、时间和强度可遵循“一三五七”：“一”是每天至少运动1次；“三”是每次要运动30分钟以上；“五”是每星期最少运动5次；“七”是每次运动达到（心率=170年龄）的中等强度。,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分钟或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分钟或血压变化超过30mmHg。,1恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。2潜在并发症：心源性休克。3.糖尿病4.高血压,1疾病知识指导（饮食调节、戒烟）2心理指导3康复指导 4用药指导与病情监测5照顾者指导,冠心病二级预防ABCDE原则,预后与梗死范围的大小、侧支循环建立情况以及治疗是否及时、恰当有关。住院90分钟内实施介入治疗，病死率可降至4%。病人死亡多发生在第1周内，数小时内发生严重心律失常、心力衰竭或心源性休克者，病死率高。,
