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进入受限空间作业许可证JXBG-JL-046编号施 工 单 位所属单位设 施 名 称原有介质主要危险因素作业内容填写人监护人采样分析数 据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，勒出盲板清单，并落实拆装盲板负责人。3设备经过置换、吹扫、蒸煮。4设备打开通风孔进行自然通风，温度是人员作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用氧气的方法补充氧。5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护。6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。7检查受限空间进出口管道，不得有阻碍人员进出的障碍物。8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。11其他补充措施：1213风险分析：施工作业负责人意见基 层 单 位现场负责人基层单位领导审 批 意 见安 监 科审批意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收 年 月 日 时 分签名
