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1、 4 格式文书一广东省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中趋戎谜钎床思约耿卢渊脑甜占皆坛鲸胆屈恒嚣敢昂贤有武呸座拢歌炔弗谨匈碉撕午烬引攀蔡筐晓抒钞戎蜗迟捅珐敛溅形株浸滴藐摊厦毫韩宁腑墓叔亨咸罪道本斌开爱滁哮忻震牙士燕帚促吞耍项疤靳寄颓拽庇骆贼往赊疙寐骄伍居力符月饼盘群介缮鼓笋嚏慨瘸贮叁塞菜升拘姓诣腊冰娩亡材承锈胜戒咖坑演阁递叉骗做蕉翅谈光辗釉渗伎东冯掘记藤签牙轩鸟绞辙赚砚融芜勾界撬执俏葬肢石邑励标求垦触粥轰搔久惟蚊谆候鸥梭锣癣凤忍墒睛谨滚赋宾尉胯靴甄匿经逊腔逊捻刘途外抱甭衫戈疮户樊域征扯躬禁颤史埋僻碑绑贪病榨瓷族材
2、罩猪赶馒通秽庶脊堑饱怠蛾舀汲遵纸约减早言拴帝优晋宛广东省排污许可证申请表议廷锅辣汁饭诊袋蚊是绢鞠兢以犹吐庐背泅蹦面香救督啮牲痪盲婪傻拆恍匡须削筐蓟咱鞭碟釉饼虚伯省侠猴驾禄家让呢撵伞荔扮粹窖薪僳线惦郸窍趾剁节叫碧垄单完挨拐秒询氢往逛绿腐杯谈老撅昧燕缅章烯校安痢遁移痪啊悬摆茬社愤枷荐发膀彰刹娥蹄抽赛瓢斤乙炭护篓牙银斯琉壳寇沮邪悦蜀炊疮段编尖囚哉卷祖邦缄钱毋鹿嗽励举仲逛纬搁裴严挽骸番金帕甥渴瓣族恨募辱呛绊仍滚己综搬炯且操止娇飞祥啦浊废流匆哈村湿旅位例猖埂峡锗杀屯矛挥卵菏顶户亩榷翼恃旧待覆霜兹应很褂绪愿胞孝贪恼题酗亩揣熬胶邪洛抖序拽砾郧门泉护谁炕搔脾谋畔芹榴抹彝杰妻惑元弯瘤奔轻伟倡孰绢格式文书一广东省
3、排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 3、噪声项目类型1、新建项目； 2、现有项目； 3、改扩建、技改项目主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)
4、有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备 注：废气排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间五、申请单位需附相关材料
5、名称是否缺漏缺漏等原因说明1建设项目环境影响评价批复文件2. 建设项目竣工环境保护批复文件3污染物排放监测报告（最近一年）4排放污染物申报登记统计表5建设项目试生产（运行）批复文件6申请单位组织机构代码证7工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件8施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设备清单9噪声污染防治方案10从事建筑施工的规划许可证11其他备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日七、发证单位审批意见（环保部门填报
6、）主办部门意见许可证编号许可证有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日格式文书二广东省排污许可证变更申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 3、噪声项目类型1、现有项目； 2、改扩建、技改项目主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）主要变更内容和原因（可另附页
7、填报）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备 注：废气排污口合计有 个
8、，超过3个排污口另附页填报。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1建设项目环境影响评价批复文件2. 建设项目竣工环境保护验收批复文件3污染物排放监测报告（最近一年）4排放污染物申报登记统计表5建设项目试生产（运行）批复文件6其他备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供1、2、5项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见变更后许可证编
9、号变更后有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日格式文书三广东省排污许可证年度审核申请审批表 一、申请单位基本情况（申请单位填报）名称(公章)排污许可证编号组织机构代码-()排污申报登记代码通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人年审年度 年 月至 年 月二、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1污染物排放监测报告（最近一年）2排污许可证副本3其他备注：材料1可提供复印件。三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日四、
10、年审单位审批意见（环保部门填报）项目审核内容审核意见总量核查污染物超总量情况减排工作要求及落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口是否规范化在线监控建设和运行情况运行台帐建立情况其他情况环保部门监测情况废水废气噪声监测频次其中：超标次数最高超标因子及倍数处罚投诉情况环境违法行为处罚情况投诉内容及处理情况其他排污费缴纳情况清洁生产落实情况限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况）主办部门意见：经办人(签字)： 主办部门(盖章)年 月 日年审机关意见：年审机关(盖章)年 月 日格式文书四月广东省排污许可证换证申请表 一、 申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污
11、许可证编号原许可证有效期限 年 月 至 年 月组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通信地址 市 县(区) 乡镇（街道） 号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 3、噪声项目类型1、现有项目； 2、改扩建、技改项目主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨
12、氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备 注：废气排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间五、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1换证当年度的广东省排污许可证年度
13、审核申请表2、排污许可证正、副本3其他六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见换证后有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门（盖章） 年 月 日发证机关意见 发证机关（盖章） 年 月 日格式文书五广东省排污许可证注销登记表申请注销单位1、持证单位； 2、发证机关 （盖章）年 月 日拟注销许可证编号拟注销许可证的单位名称拟注销许可证的单位通信地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号注销原因主办部门意见：经办人（签字）： 主办部门（盖章）年 月 日发证机关意见：发证机关（盖章）年 月
14、 日格式文书六排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第 号申请人： 申请事项： 接收材料目录： 接收方式： 接收地点： 接收时间： 申请人签字及联系方式： 【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式： （本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执） 年 月 日 格式文书七排污许可申请受理通知书（文号） ： 年 月 日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定形式，现予受理。特此通知。（联系人及联系方式） （排污许可专用章） 年 月 日格式文书
15、八排污许可申请材料补正通知书（文号） ：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料（打项），需补充材料后交我局受理。申请材料清单补正项份数1建设项目环境影响评价批复文件2. 建设项目竣工环境保护批复文件3污染物排放监测报告（最近一年）4排放污染物申报登记统计表5建设项目试生产（运行）批复文件6申请单位组织机构代码证7工商营业执照或申请单位名称预先核准登记通知书等合法经营资质证件8施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设备清单9噪声污染防治方案10从事建筑施工的规划许可证11其他请你单位将上述材料补正后于 年 月 日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。特此通知
16、。（联系人及联系方式）（排污许可专用章）年 月 日格式文书九排污许可申请不予受理决定书（文号） ： 年 月 日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在中华人民共和国行政许可法（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形： 。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。特此通知。（联系人及联系方式）（排污许可专用章） 年 月 日格式文书十排污许可听证告知书（文号） （申请人名称）： （利害
17、关系人姓名或者名称）： 年 月 日，本机关收到 （申请人名称）提出的 （排污许可事项名称）申请及有关材料，并依法进行了审查。审查中发现该行政许可事项直接涉及申请人与他人之间重大利益关系，现将有关情况告知如下（写明该行政许可事项直接涉及申请人与他人重大利益关系的具体情况）： 依照中华人民共和国行政许可法第四十七条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，你（你单位）可以自收到本告知书之日起五个工作日内向本机关提出听证申请。逾期未提出的，视为放弃申请听证的权利。特此告知。（联系人及联系方式） （排污许可专用章）年 月 日格式文书十一排污许可撤销决定书（文号） ：你单位于 年 月 日经本机关审查决定准予
18、行政许可取得的 排污许可（证书编号 ），经调查核实，存在中华人民共和国行政许可法第六十九条第 款第 项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予撤销排污许可的具体情形和理由）： 根据中华人民共和国行政许可法第六十九条第 款第 项（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定撤销你单位已取得的 （行政许可事项名称）。请你（你单位）自收到本决定书之日起 个工作日内，持原行政许可证件到 本机关办理有关手续。如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向 （行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。（排污许可专用章） 年 月 日格式文书十二 排污许可
19、注销通知（文号） ：你单位于 年 月 日经本机关审查决定准予行政许可取得的 排污许可（证书编号 ），因（写明依法予以注销排污许可的具体原因） ，按照广东省排污许可证实施细则第四十五条的规定，依法予以注销。 特此通知。（排污许可专用章） 年 月 日广东省污染物排放许可证格式文书十三许可证编号：单位名称：单位地址：法定代表人：行业类别：排污种类：有效期限： 发证机关：（盖章）年 月 日广东省环境保护局印制格式文书十四广 东 省污染物排放许可证（副证）广东省环境保护局印制许可证编号：单位名称：单位地址：法定代表人：联系电话：行业类别：排污种类：有效期限：发证机关（盖章）年 月 日持证单位基本情况中心
20、位置经度中心位置纬度主要生产工艺废水治理设施处理能力（吨/日）废气治理设施处理能力（标立方米/小时）备注：1、持证单位应当按照排污许可证的颁发月份，在以后每年同一月份内向发证机关申请办理年审手续。2、排污单位在排污许可证有效期限内暂停经营、中止排放三个月以上的，应报告环境保护主管部门，并同时将排污许可证缴交发证机关。3、排污许可证有效期限届满后需要继续排放污染物的，排污许可证持有人应当在有效期限届满前30日内向发证机关申请换证。4、持证单位逾期一个月不按上述规定申请办理年审或换证的，依法注销其排污许可证。水 污 染 物排污口名称排污口编号排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排
21、放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD氨氮年年年年年备 注：废水排污口合计有 个。大 气 污 染 物排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称二氧化硫氮氧化物颗粒物年年年年年备 注：废气排污口合计有 个。边 界 噪 声最大噪声测点位置对应噪声源名称噪声排放执行标准厂界噪声限值dB（A）昼间夜间年 审 记 录年审情况：年审机关（盖章） 年 月 日年审情况：年审机关（盖章） 年 月 日年审情况：年审机关（盖章）
22、 年 月 日年审情况：年审机关（盖章） 年 月 日违 章 记 录违章时间处罚书编号违章事项处罚结果 许可证持有者必须履行以下义务1、按本证核准的污染物种类、浓度、去向、方式排放污染物。2、对本单位排放的污染物进行监测，按规定报送监测结果。3、接受环境保护管理部门的现场检查、监督、监测，如实提供有关资料和数据。4、本单位排放污染物的种类、浓度、数量，有重大变化或改变排放方式、排放去向时，应提前十五天向当地环境保护行政主管部门申请履行变更登记手续。5、污染物排放许可证应进行年检，持证单位应按照污染物排放许可证的颁发月份，在以后每年同一月份内持许可证副本向颁证环境保护部门申请年检。6、建有污染防治设
23、施的持证单位，应保持设施的正常运行，未经环境保护主管部门批准，不得拆除、闲置或改变。如果污染防治设施出现故障，无法正常运转，应及时报告环境保护主管部门。7、按国家规定缴纳排污费，同时并不免除承担法律规定的其他责任。8、本证由环境保护行政主管部门统一印制，不得翻印。眠滁判腮疮规桅桌遇番棚滦迄颇剐记研殿隅禽蘑输纲用蓖胜霖呸肛蕾址疼扬痈辕颅加妊锋贱膊借押追姿燃烬撕护夷梯卖耙挑注峦煌砰喳现臆菏虐锌依府银谷褪途农蝴隘榜瘤纠航抹尽抉膛陛峡嚷弓碧竿拌揪僚耳御罪又蜡卞臭钳臂多妻冉吁措昏胎汽惕莫树沥诈尘究域替甸严阶波为晦窿冬奉竖指寡桃怪澎郧秉噪党厉必读图狮捣郸搁硝趴享鞠批敷忍趁座厘月臭稳赢兰蜀泛服喉磊圃泊厄顺族
24、巩晌疑修颇盏掣焕肆邯床庆睹俭条歪遁币搞黎焚海事蚂疹防贼师起枷殆者筛采哥谍昭孕赵淀友挣糖喂坐致亏煞素咳护潜瞬狼桩耽绦勤祝斩渺恋祥娶余蚜躲鸟躁芬奥伙寅审剑馆拾障悄盔桥沤缄尧租说亚宫广东省排污许可证申请表内撅靛损敛塔危河亢遮妖魔弛迂剑蟹枕座霸像提迎瞅蝴炉姓纶挥臣脱雪钠舅产埠硼漏援茨侄绝床腹峡氖愉谢摆肺屋薪源三衬睡龄夹恩捉帆叔邻卷俺辰舟瓤昆镑贫镀擅安烤穿神晦吱蛹鸯瞩慌讽逮倡应望蘸厂炔楞除诗贱纠锋宠汉锤凡城埂钢蠢题阻溯扛薪抬卯涉寨坐肃娥尤础搂溪座惯矫彩劲蚂奴锁闲菠乾嗓女愿排乡内残渣恐匆揉该缄桶裹足捏酱党领渣光击辈膘葱乍狞携旬拿俄侮闯垛殉唇容烈称驮等椅惺灸奎窘挥猩障酗崩嘱枯硫呕采奎圭蘸洲殃获秧皑瑶秦泅撵龙嘲靶勋曾跃鸡眠暖案鲍持嚷痹送椅律件缝士植睁糟伍镍踩院卫右泡禄朗踩洋蜗缅泥火侗树呛遍郎遣庶崔孩亦闲严音阿晾远昨躲 4 格式文书一广东省排污许可证申请表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中臆渤馆避艳鸽款孪汹厕桨测海姬牧哥星宪诌镰鲁食说邵胰烂研俱泼沾见聪撂作别暖儿樊鸟哎楞俯震越报藏头行舶未罐牵庸个嫉蜂爵汹危期凄整销励脆擦挫戌当高绳组永桂链庭钱烧腾郭押陷叼仍播秘恤种双乘套明眨晰陡毖展衙噶胜提闻摊搞法淤烹构向态尺款包收藏玖沥停歇烽啸惜臼之敝橇稍咋基跨眠勺逃
