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1、四、密目式安全网验收记录工程名称验收部位验 收序号项目验收内容验收结果1密目网质 量每100cm2目数不少于2000目，有出厂合格证和建筑安全监督管理部门颁发的准用证使用前做耐贯穿试验符合要求，有试验报告2架设密目网设置在脚手架立杆内侧，从底部到顶横向设置3绑扎密目网每个环扣都必须用符合规定的纤维绳或12-14#铅丝绑扎在立杆或大横杆上，绑扎牢固，网间严密验收意见：年 月 日项目负责人安装负责人安全员四、密目式安全网验收记录工程名称验收部位验 收序号项目验收内容验收结果1密目网质 量每100cm2目数不少于2000目，有出厂合格证和建筑安全监督管理部门颁发的准用证使用前做耐贯穿试验符合要求，有
2、试验报告2架设密目网设置在脚手架立杆内侧，从底部到顶横向设置3绑扎密目网每个环扣都必须用符合规定的纤维绳或12-14#铅丝绑扎在立杆或大横杆上，绑扎牢固，网间严密验收意见：年 月 日项目负责人安装负责人安全员五、安全网架设验收记录工程名称验 收序号项目验收内容验收结果1安全网质量安全网必须有生产许可证、出厂合格证和安全监督管理部门颁发的准用证，使用前进行冲击试验符合要求，有试验报告2脚手架兜网脚手架首层必须设置兜网，每隔10m再设一道3电梯井采光井烟囱水塔螺旋楼梯首层及每隔两层最多10m设置一道固定平网4平面 洞口洞口短边长度超过1.5m，架设固定平网5系结点系结点沿网边均匀分布，其距离不得大
3、于75cm，系绳断裂张力不得低于7354.5N6网内杂物经常清理落物，保持网内无杂物验收意见：年 月 日项目负责人安装负责人安全员五、安全网架设验收记录工程名称验 收序号项目验收内容验收结果1安全网质量安全网必须有生产许可证、出厂合格证和安全监督管理部门颁发的准用证，使用前进行冲击试验符合要求，有试验报告2脚手架兜网脚手架首层必须设置兜网，每隔10m再设一道3电梯井采光井烟囱水塔螺旋楼梯首层及每隔两层最多10m设置一道固定平网4平面 洞口洞口短边长度超过1.5m，架设固定平网5系结点系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于75cm，系绳断裂张力不得低于7354.5N6网内杂物经常清理落物，保持网内
4、无杂物验收意见：年 月 日项目负责人安装负责人安全员第七部分：施工用电一、漏电保护器试跳记录备查表（记录见附件）工程名称漏电保护器编号维护电工姓名电工证号试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果年 月 日年 月 日年 月 日试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果年 月 日年 月 日年 月 日试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果年 月 日年 月 日年 月 日试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果年 月 日年 月 日年 月 日试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果年 月 日年 月 日年 月 日试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果年 月
5、日年 月 日年 月 日试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果年 月 日年 月 日年 月 日试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果年 月 日年 月 日年 月 日试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果试跳日期试跳结果年 月 日年 月 日年 月 日二、专项用电施工组织设计备查表（施工组织设计见附件）工程名称编制人编制时间序号主 要 内 容页号1现场勘探2确定电源电线、变电所、配电室、总配电箱、分配电箱位置和线路走向3用电负荷计算及三相平衡4电气平面图、立面图和接线系统图5安全用电技术措施和电气防火措施678审批意见：审 批 人：审批时间： 年 月 日三、地极阻值摇测记录工程名称测试电工
6、摇表型号序号接地位置接地类别实测电阻值（）接地装置、接地线存在问题及整改措施123456789101112131415161718 注：接地类别分为四类：1、工作接地（标准值4）；2、重复接地（标准值10）；3、防雷接地（标准值10）4、保护接地（标准值4）四、电工巡视维修记录备查表（记录见附件）日期有无故障、事故隐患、部位是否排除巡视维修电工四、电工巡视维修记录备查表（记录见附件）日期有无故障、事故隐患、部位是否排除巡视维修电工四、电工巡视维修记录备查表（记录见附件）日期有无故障、事故隐患、部位是否排除巡视维修电工四、电工巡视维修记录备查表（记录见附件）日期有无故障、事故隐患、部位是否排除巡
7、视维修电工五、施工现场临时用电使用验收记录表1工程名称供电方式进线截面用电容量设备保护方式项目验收内容验收结果外电防护外电高压线下方，无生活设施，作业棚、堆放材料，施工作业区起重机或吊物及在建工程(含脚手架)的外侧边缘与外电架空边线之间，保持安全操作距离(电压等级、距离)达不到安全操作距离时要有防护方案，搭设木脚手架，并用绝缘材料进行立面防护，顶部满铺5cm厚脚手板配电线路架空导线、电杆、横担符合规范及设计要求，与地面距离：施工现场4m，机动车道6m电缆埋地敷设方式深度符合设计要求，过路及地下0.2m至地上2m穿管保护架空敷设时，用绝缘子固定，室外高度2.5m，室内高度1.8m按规定使用五芯电
8、缆室内配线管敷设或用绝缘子配线。距地高度2.5m，排列整齐保护方式采用TN-S系统。工作接地与重复接地电阻符合要求，PE线与N线分开不得混接高度32m的设备构件有防雷接地，且做重复接地，电阻符合要求配电箱符合三级配电二级保护要求配电箱内有总隔离开关，总空气开关，及分路空气开关开关箱有隔离开关，30m漏电开关，潮湿等特殊场所为15mA，做到一机一闸一漏一箱大于5.5KW的设备应用接触器控制配电箱布置场所符合要求，道路通畅，有足够二人操作的空间，高度1.3-1.5m箱内电器完好可靠，回路标示明显，采用端子板接线，无鸡爪式接头箱有门有锁，有防雨措施表2项目验收内容验收结果现场照明照明有单独的开关箱，
9、有漏电开关灯具金属外壳作保护接零，灯具与地面、易燃顶面、电线保持安全距离电线无破皮老化现象，用绝缘子固定或空管保护按规定使用安全电压变配电装置配电室符合要求，高度大于3m，配电屏前有足够的操作空间门向外开并配锁，有防雨雪和动物出入措施发电机组与外电线路有联锁控制，不得同时使用。独立设置接地系统验收意见：年 月 日工程负责人安装负责人安全员操作人第八部分：物料提升机(龙门架、井字架)一、物料提升机安装拆除施工方案编制说明1、物料提升机安装方案内容应包括：编制依据，工程概况及现场作业条件，安装搭设人员组成，安装程序及安全技术措施等内容。2、物料提升机安装过程中的技术要求，如临时缆风绳的使用与拆除要
10、求，地锚的埋设要求，架体垂直、平整度的校正方法与要求等都要进行详细的设计与说明。 3、对龙门架(井字架)的安全措施与防护要求，如缆风绳架设方法，超高限位装置的要求，进出料口、卸料平台的防护要求，架体与建筑物的拉结方法与要求要详细说明。4、物料提升机拆除时须单独编制拆除方案。内容包括：现场作业条件、拆除人员组成、拆除方法程序、安全技术措施等。二、设计计算书(自行制作的)备查表(计算书见附件)工程名称物料提升机类别架体高度(m)设计人设计时间序号计算书主要内容页号12345678审批意见：审 批 人：审批时间： 年 月 日三、使用厂家生产的产品建筑安全监督管理部门准用证粘贴单四、物料提长机安装拆除
11、施工方案备查表(施工方案见件)工程名称物料提升机类别编制人编制时间序号主 要 内 容页号审批意见：审 批 人：审批时间： 年 月 日五、物料提升机(龙门架、井字架)安装、拆除安全技术交底工程名称设备编号交底项目交底内容安全技术交底内容：交底人被交底人交底时间年 月 日执行情况注：此表一式二份，一份留存，一份交被交底人。五、物料提升机(龙门架、井字架)安装、拆除安全技术交底工程名称设备编号交底项目交底内容安全技术交底内容：交底人被交底人交底时间年 月 日执行情况注：此表一式二份，一份留存，一份交被交底人。五、物料提升机(龙门架、井字架)安装、拆除安全技术交底工程名称设备编号交底项目交底内容安全技
12、术交底内容：交底人被交底人交底时间年 月 日执行情况注：此表一式二份，一份留存，一份交被交底人。五、物料提升机(龙门架、井字架)安装、拆除安全技术交底工程名称设备编号交底项目交底内容安全技术交底内容：交底人被交底人交底时间年 月 日执行情况注：此表一式二份，一份留存，一份交被交底人。五、物料提升机(龙门架、井字架)安装、拆除安全技术交底工程名称设备编号交底项目交底内容安全技术交底内容：交底人被交底人交底时间年 月 日执行情况注：此表一式二份，一份留存，一份交被交底人。五、物料提升机(龙门架、井字架)安装、拆除安全技术交底工程名称设备编号交底项目交底内容安全技术交底内容：交底人被交底人交底时间年
13、 月 日执行情况注：此表一式二份，一份留存，一份交被交底人。五、物料提升机(龙门架、井字架)安装、拆除安全技术交底工程名称设备编号交底项目交底内容安全技术交底内容：交底人被交底人交底时间年 月 日执行情况注：此表一式二份，一份留存，一份交被交底人。六、物料提升机(龙门架、井字架)安装验收记录表1工程名称架体高度生产厂家安装单位序号项目验收内容验收结果1技术资料有架体制作设计计算书，制作符合要求必须由工程技术人按规范要求编写安装方案；安装前要有书面安全技术交底，安全措施全面，接收人签字有安全监督管理部门颁发的准用证2基础基础土层压实后的承载力，应不小于80KPa浇注C20砼，厚度不小于300mm
14、，埋设地脚螺栓基础表面水平偏 差不大于10mm；有排水措施3底座安装水平高差10mm，与地脚螺栓连接牢固4架体架体要整体稳定，立柱垂直偏差不大于高度的1.5-3%，接头相互错导轨接点截面错位不大于1.5mm吊篮导靴与导轨的间隙应控制在5-10mm之内外侧用立网防护，架体开口处有加固措施5缆风绳架体高度在20m以下时，缆风绳不少于1组；高度在20-30m时不少于2组缆风绳应选用多股钢丝绳，直径不得小9.3mm缆风绳与架体、地锚牢固连接，绳绳卡每处不得小少于3个；与地面夹角45-60度6连墙杆附墙架与架体及建架物之间，均应用刚性连接，材质应与架体材质相同；不得连接在脚手架上，严禁使用铅丝绑扎表2序
15、号项目验收内容验收结果7吊盘必须有灵敏可靠的定型化制动停靠装置必须设置前后两道定型化防护门；吊盘两侧须有防护网断绳保险装置灵活有效，底板牢固、完好高架提升机必须使用吊笼11卷扬机场地砼硬化，有操作棚，视线开阔；桩锚安全可靠安全防护装置齐全，刹车灵敏可靠，联轴器不松动，与井架第一只导向轮间距不小于绳筒宽度的15倍；钢绳排列整齐吊盘落地时留在绳筒上的钢绳3圈，绳头扎紧有可靠的保护接零；专人操作，持证上岗9进料口吊盘进料口应按规定设防护棚，宽度提升架外部尺寸，长度低架3m，高架5m，顶部用50mm厚脚手板铺满铺严10楼层卸料平台每层卸料平台宽度80cm，要有防护门及防护栏平台两侧设高1-1.2m的双
16、道栏杆，并加立网平台板要横铺满铺，严密稳固11钢丝绳不得使用锈蚀、缺油及达到报废标准的钢丝绳，不得拖地，过路要有保护，绳卡必须按规定使用12限位保险装置要安装灵敏可靠的超高限位装置卷扬机卷筒上应有防止钢丝绳滑脱的保险装置高架提升机有下限位器、缓冲器和超载限制器13联络信号联络信号准确、合理验收意见：年 月 日项目负责人安装负责人安 全 员操 作 人六、物料提升机(龙门架、井字架)安装验收记录表1工程名称架体高度生产厂家安装单位序号项目验收内容验收结果1技术资料有架体制作设计计算书，制作符合要求必须由工程技术人按规范要求编写安装方案；安装前要有书面安全技术交底，安全措施全面，接收人签字有安全监督
17、管理部门颁发的准用证2基础基础土层压实后的承载力，应不小于80KPa浇注C20砼，厚度不小于300mm，埋设地脚螺栓基础表面水平偏 差不大于10mm；有排水措施3底座安装水平高差10mm，与地脚螺栓连接牢固4架体架体要整体稳定，立柱垂直偏差不大于高度的1.5-3%，接头相互错导轨接点截面错位不大于1.5mm吊篮导靴与导轨的间隙应控制在5-10mm之内外侧用立网防护，架体开口处有加固措施5缆风绳架体高度在20m以下时，缆风绳不少于1组；高度在20-30m时不少于2组缆风绳应选用多股钢丝绳，直径不得小9.3mm缆风绳与架体、地锚牢固连接，绳绳卡每处不得小少于3个；与地面夹角45-60度6连墙杆附墙
18、架与架体及建架物之间，均应用刚性连接，材质应与架体材质相同；不得连接在脚手架上，严禁使用铅丝绑扎表2序号项目验收内容验收结果7吊盘必须有灵敏可靠的定型化制动停靠装置必须设置前后两道定型化防护门；吊盘两侧须有防护网断绳保险装置灵活有效，底板牢固、完好高架提升机必须使用吊笼11卷扬机场地砼硬化，有操作棚，视线开阔；桩锚安全可靠安全防护装置齐全，刹车灵敏可靠，联轴器不松动，与井架第一只导向轮间距不小于绳筒宽度的15倍；钢绳排列整齐吊盘落地时留在绳筒上的钢绳3圈，绳头扎紧有可靠的保护接零；专人操作，持证上岗9进料口吊盘进料口应按规定设防护棚，宽度提升架外部尺寸，长度低架3m，高架5m，顶部用50mm厚
19、脚手板铺满铺严10楼层卸料平台每层卸料平台宽度80cm，要有防护门及防护栏平台两侧设高1-1.2m的双道栏杆，并加立网平台板要横铺满铺，严密稳固11钢丝绳不得使用锈蚀、缺油及达到报废标准的钢丝绳，不得拖地，过路要有保护，绳卡必须按规定使用12限位保险装置要安装灵敏可靠的超高限位装置卷扬机卷筒上应有防止钢丝绳滑脱的保险装置高架提升机有下限位器、缓冲器和超载限制器13联络信号联络信号准确、合理验收意见：年 月 日项目负责人安装负责人安 全 员操 作 人一、外用电梯安装、拆卸方案编制说明1、外用电梯安装方案内容应包括：编制依据、工程概况、现场作业条件、人员组成及职责、安装机具选择、安装程序及安全技术
20、措施。2、安装前进行的现场勘探，应查看安装位置环境道路，与架空线路距离，临近构筑物及地下管网等情况。3、电梯的安全限位装置、保险装置要齐全，未加配重时不得载人。安装完毕经验收调试后方可投入使用。4、外用电梯拆除前必须由专业技术人员编制单独的拆除方案，内容应包括：现场作业条件、人员组成与职责、拆卸工具、拆卸程序及安全技术要求措施。第九部分：外用电梯(人货两用电梯)二、外用电梯安装、拆卸方案备查表(方案见附件)工程名称使用部位编制人编制时间序号主 要 内 容 页号12345678审批意见：审 批 人：审批时间： 年 月 日三、拆装队伍资质证书粘贴表四、拆装技术交底单工程名称电梯型号、编号交底项目安
21、全技术交底内容：交底人被交底人交底时间年 月 日执行情况注：此表一式二份，一份留存，一份交被交底人。四、拆装技术交底单工程名称电梯型号、编号交底项目安全技术交底内容：交底人被交底人交底时间年 月 日执行情况注：此表一式二份，一份留存，一份交被交底人。五、吊笼安全装置试验记录序号试验项目试验结果试验人试验日期1吊笼损坏及锈蚀情况2上限位3下限位4退速器5制动器6门连锁7缓冲装置六、电梯安装后验收记录 工程名称电梯型号司机姓名司机证号序号项目验收内容及要求验收结果1基础平整夯实、排水畅通、浇筑30cm厚C20砼2整机1、钢结构无变形、裂纹、脱焊，各连接部分紧固可靠，零部件齐全2、吊笼无破损及严重锈
22、蚀，围护结构完好，无破损3架体稳定1、架体垂直度不超过说明书规定2、架体与建筑结构连接符合规定要求3、架体不得与脚手架连接4电气1、电机动转平稳，无异响，无超温发热现象，接线盒、风叶、风罩齐全2、电气线路及电器装置完整规范，性能良好，线路无破损，绝缘良好，电气控制有漏电保护装置，专用开户箱有门有锁3、有保护接地与接零装置，接地电阻不大于4，避雷装置符合要求5安全装置1、所有安全限位装置齐全，可靠，限位器动作灵敏可靠2、底部缓冲装置完好，弹簧无疲劳断裂3、门连锁开启，关闭灵敏、可靠4、过桥及卸料通道口扶栏及安全门齐全 5、人数超载及重量超载有控制措施6起重系统1、吊笼运行平稳，无异常振动及噪音，
23、齿轮齿条啮合良好，磨损均匀不超限2、零部件配合正常，无严重磨损3、钢丝绳质量、规格符合规定，绳头绳卡符合规定，钢丝绳断丝符合规定7控制系统1、制定装置安全可靠，性能良好2、闸摩擦片与制动轮的间隙均匀，磨损不超过规定3、各种开头、仪表齐全完好，灵敏可靠8润滑及维护1、润滑装置齐全、完好、油路畅通，减速箱无漏油2、机械、电气部件清洁、整齐、维护良好验收意见：年 月 日项目负责人安装负责人司 机安 全 员七、交接班记录备查表工程名称：交接班日期交接班情况交换试机记录整改措施交接人签名七、交接班记录备查表工程名称：交接班日期交接班情况交换试机记录整改措施交接人签名七、交接班记录备查表工程名称：交接班日期交接班情况交换试机记录整改措施交接人签名七、交接班记录备查表工程名称：交接班日期交接班情况交换试机记录整改措施交接人签名八、每班作业前试机记录备查表日期试机记录整改措施试机签名八、每班作业前试机记录备查表日期试机记录整改措施试机签名
