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排污许可证申请表企业名称企业地址法人姓名联系电话传真邮编企业类型所属行业主要产品职工人数国民经济行业分类代码产品水耗产品能耗排污口整治情况原料用量需要说明解释的问题：污染物名称实际排放浓度国家标准值排放总量（吨/年）总量控制指标值（吨/年）污染物排放去向排污总量审核意见：年 月 日排放污染物许可量核定结果：年 月 日发证机关核准意见：年 月 日排污许可证申请表填表说明1、 排污许可证申请表必须用黑色签字笔或钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有条件的打印亦可。2、 页首企业名称处加盖申请单位公章。3、 排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按不大于现状申请。4、 排污总量审核意见由县区环保行政主管部门填写。5、 排放污染物许可量核定结果和发证机关核准意见由颁证的环保行政主管部门填写。6、 申请单位申领排放污染物许可证，必须是符合延安市排放污染物许可证管理暂行规定要求的单位。7、 各级环保行政主管部门应对申请单位所填内容及提供的材料等进行严格审核。不符合要求的，一律退回申请单位，待材料齐全且符合要求后方可受理。
