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1、医院感染的诊断、上报及病例分析,内容,一、医院感染（一）定义（二）监测内容（三）常见部位医院感染诊断二、医院感染控制三、病例讨论分析,xwp,xwp,一、医院感染,xwp,xwp,（一）医院感染定义,指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。对象：包括与感染相关的所有人群,由于门诊病人探视者及陪护人员在医院内停留时间短，院外影响因素多且不易追踪。因此一般医院感染统计对象仅限于住院病人，在医院暴发发生时才将医院工作人员列为调查对象。,xwp,xwp,下列情况属于医院感染,1.具有明显潜伏期者平均潜伏期；无
2、明显潜伏期者48小时。2.诊疗操作所致病原体扩散，如阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染。3.与上次住院密切相关如：输血相关感染、手术切口感染,xwp,xwp,4.原有感染基础上出现新的病原体或新的部位感染，如肺炎应用抗生素后发生的曲霉菌感染。5.分娩过程或出生后发生的感染。6.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。7.医务人员在医院工作期间获得的感染。,xwp,xwp,下列情况属于医院感染,下列情况不属于医院感染,1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹,弓形
3、体病,水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。5.病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）。6.脓毒血症的迁延病灶。,xwp,xwp,医院感染的特点,感染发生于已有各种基础疾病的病人；感染的病原微生物复杂多样，常为来自医院环境的多重耐药菌，或来自患者自身的条件致病菌；医院感染的发生常由医源性操作技术和治疗方法不当直接引起。,xwp,xwp,医院感染的来源和分类,交叉感染：指病人、医院工作人员和探视者作为传染源，相互之间传播。环境感染：指感染来自污染的医疗器械、用具、药物、制剂和其他环境。自身感染：正常寄居于人体的病原体，因机体抵抗力下降，菌群失调或治疗等为病原体提供了侵入门户而发生的
4、感染。分类：外源性感染、内源性感染,xwp,xwp,1985年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物,总量达1271克，主要为细菌。其中眼1克鼻10克口腔20克上呼吸道20克阴道20克皮肤200克胃肠道1000克,医院感染发生的类型,散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告，并于24小时填表报告院感管理科。流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著性意义。暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。尽早报告院感科。应在
5、24小时内报告主管院长等。,xwp,xwp,医院感染部位：12大类,呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关性腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染泌尿系统：手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它口腔其它仅介绍较常见的感染部位,医院感染诊断
6、依据,1.详细的病史(既往史、现病史)2.疾病发展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间7.该感染平均潜伏期,诊断程序,一、确定感染(同社会性感染)二、医院感染：1.入院至发病时间 2.潜伏期 3.与医院环境医用设施的同源性(病原学诊断、感染部位诊断)病原体培养、特异性抗体、影像学,漏诊常见原因,目前医院感染没有独立学科，不理解医院感染诊断标准及其特殊性；病原学诊断和影像学诊断资料少医院质控指标不当；临床表现不典型病历记录不完整；目前部分医院未开展前瞻性监测。,执行诊断标准中的有关说明：,（一）医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如肺部感染。
7、血培养是菌血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。（二）医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内，如MRSA、VRE、ESBLs携带者等。（三）社会性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平均潜伏期还加长2天（48hr）的时间，发病者才列为医院内感染。,执行诊断标准中的有关说明：,（四）痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染。（五）感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，
8、如肺部感染所致脓胸。,（二）医院感染监测内容,医院感染监测是医院感染控制的基础，为医院感染管理提供科学依据。（一）医院感染率 100张床位以下医院感染发病率低于7%；100-500张病床低于8%；500张床位以上的低于10%。一类切口手术部位感染率100张床位以下医院低于10%；100-500张病床和500张床位以上的医院均应低于0.5%。（二）医院感染漏报率 各级医院应低于20%。,xwp,xwp,全面综合性监测,连续不断地对医院所有科室、所有病人和医务人员的医院感染及其相关危险因素等进行综合性监测。通常在监测的初始阶段所采用。能够得到全院医院感染的全面情况，了解各科室感染率、危险因素、病原
9、体特点及耐药性、抗菌药物合理使用、消毒灭菌、手卫生情况等。能及早发现医院感染聚集性发生或暴发流行的苗头。能收集分析大量的资料，为开展目标性监测和深入研究打下一定基础。,xwp,xwp,目标性监测,对选定的目标开展的医院感染监测。选定的目标一般为重点人群、重点感染部位、重点危险因素等，如ICU病人的监测、新生儿监测；手术部位感染监测；抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。通常是在综合性监测的基础上。目标的确定需要结合本院的特点、医院感染发生的重点环节决定。每项开展的期限不应少于一年。,xwp,xwp,目标性监测应当定位哪些人群？,聚焦于医院感染高危人群特殊部门：ICU、手术室、肿瘤病房、内镜室、口
10、腔科特殊人群：新生儿、血液透析病人、移植病人特殊操作：中心静脉导管、呼吸机、外科手术特殊病原体：MRSA、VRSA,xwp,xwp,二 医院感染病例报告,医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。,医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应
11、当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：,（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。,医疗机构发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告：（一）10例以上的医院感染暴发事件；（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。,医疗机
12、构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。,医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。,病例讨论分析,病例讨论分析1,某患者，男，71岁，以糖尿病、慢支于7.6日入院。入院查双肺呼吸音粗，无干湿罗音，血常规正常。7.29日，患者咳嗽、咳痰，测体温两次
13、体温在38.5-39度之间，查双肺呼吸音粗,大量干湿罗音,血常规中性高。请问这是院感吗?,患者入院时尽管有慢支，但处于慢支的稳定期。23天后出现了症状，根据医院感染诊断标准（试行）：慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变可诊断下呼吸道感染。更好：X片检查、痰培养,病例讨论分析2,患者某某，有甲亢病史，孕22周，入院前已发热3天，因害怕用药对胎儿不利没有就诊，入院时体温39.5度，血象高，血培养结果是阴性，没有其他临床症状。入院后予抗菌素治疗。入院后第3天病人出现上呼吸道感染症状，咳嗽
14、咳痰，拍胸片两肺纹理增粗，右下肺纹理粗乱，体温仍然在38-39.5度之间，再次血培养为阳性，根据药敏实验，调整及加大抗菌素用量。3天后病人体温逐渐下降，咳嗽咳痰好转。妇产科体征正常。这个肺炎属于院内感染吗？,这个孕妇在院外就感染上了，但是症状还没有完全显现出来，因为没有治疗，导致病情逐渐加重，最后导致肺炎，所以这种情况不算院感。,病例讨论分析3,1、患者甲，于2月2日以化脓性阑尾炎诊断入院，入院当天急诊行阑尾切除手术。2月6日，患者切口红、肿、热，有脓性分泌物。这例手术切口属于医院感染吗？,病人甲,虽然化脓性阑尾炎穿孔为感染性手术，但其感染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明手术过程存在问
15、题，导致手术部位被腹腔或环境中的细菌所污染，故应为医院感染。符合医院感染诊断标准中的“在原有感染基础上出现其他部位新的感染”,病例讨论分析4,患者入院后1周发生肺结核。是医院感染吗？,肺结核的潜伏期一般为1个月。不是！,病例讨论分析5,有一阑尾穿孔病人术后6天，线未拆自行出院在家换药，出院4天（术后10天）发现缝针中有2针发红，遂自行拆线，又过3天伤口感染，来院换药。请问算不算院内感染？,手术切口监测，要追踪病人到出院后30天。因此这例应该算是院感。这个切口为III类污染切口，因此感染率应该更高。环境、换药、拆线的无菌操作,病例讨论分析6,某患者，于2014年3月2日入院行腹腔镜胆囊摘除术，术
16、后切口迁延不愈，至4月23日换药时仍发现切口红、肿，痛，有脓性分泌物。期间曾3次对切口分泌物进行培养，均为阴性。是感染吗？医院感染吗？,切口迁延不愈，红、肿，痛，有脓性分泌物。可以诊断为表浅切口感染脓液培养阴性原因：标本不合格、实验室条件有限 留取标本时应用无菌生理盐水冲洗切口部位，采集新鲜的感染组织，避免采集浅表的组织碎屑；实验室应该进行普通培养的同时进行涂片镜检。非结核分枝杆菌的筛查,病例讨论分析7,某患者，69岁，肺癌，于2013年8月2日入院行化疗，8月12日患者背部出现水泡，带状分布，并自诉非常疼痛，请皮肤科会诊，诊断结果为带状疱疹。是医院感染吗？,下列情况属于医院感染 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。初次感染后表现为水痘，以后病毒长期潜伏在脊髓后根神经节，免疫功能减弱可诱发病毒再度活动。化疗=诊疗措施,Thank You!,
