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1、辐射安全许可证延续申请表申请文号： 受理编号： 批准文号： 环辐审 号单位名称(盖章)地 址法定代表人电话证件类型号码种类和范围证书编号有效期至 年 月 日发证日期 年 月 日经办人电话附 件 辐射安全许可证正、副本 监测报告 许可证有效期内的辐射安全防护工作总结待添加的隐藏文字内容3 其他 环保部门意见: 同意延续 不同意延续（另附理由） (盖章)经办人： 日期： 填表说明：1. 本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。2. 监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型 号购置日期仪器状态数量备 注辐射防护用品名 称数 量名 称数 量铅衣铅帽铅手
2、套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称负责人姓名电话联系人姓名电话手机传真Email序号管理人员姓名性别专业职务或职称工作部门专/兼职负责人成员辐射工作人员登记表序号姓 名性别出生日期证件类型号码工作岗位毕业学校学历专业辐射安全与防护培训时间培训证号备 注辐射安全管理制度制订及落实情况表法规规定的制度条款是否制定责任人落实情况说明台账管理制度是/否健全的操作规程是/否岗位职责是/否辐射防护和安全保卫制度是/否设备检修维护制度是/否放射性同位素使用登记制度是/否人员培训计划是/否监测方案是/否完善的辐射事故应急措施是/否其他：是/否限期整改和行政处罚情况表限期整改/行政处罚整改/处罚日期整改/处罚要求落实情况落实日期辐射事故（件）应急处置及处理情况表辐射事故（件）发生日期辐射事故（件）发生原因及过程描述辐射事故（件）处理过程描述辐射事故（件）处理结果描述
