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1、剖腹探查术,（Exploratory Laparotomy）中南大学湘雅三医院外科手术学教研室张懋祖 教 授,剖腹探查术的临床意义,1明确诊断 病变性质、部位、程度 2适时治疗 去除病因、病灶、止血、修补、引流、减压等,相关解剖,腹 膜 腹膜是衬覆于腹、盆壁内面和腹、盆腔脏器表面的一层相互移行的浆膜。根据分布不同可分为壁腹膜和脏腹膜。,腹膜腔 腹膜腔是脏、壁两层腹膜之间相互移行围成的潜在性间隙。腹膜腔内有少量浆液，在脏器活动时可减少摩擦。男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔借输卵管腹腔口输卵管子宫阴道与体外相通。,腹、盆腔的脏器依据被覆腹膜的多少可分为三类即：（一）腹膜内位器官 此类器官几乎全部包被
2、腹膜，活动度较大。主要的器官有：胃、十二指肠上部、空肠、回肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。,（二）腹膜间位器官 此类器官三面包被腹膜，活动度较小。主要的器官有：升结肠、降结肠、肝、膀胱、子宫等。（三）腹膜外位器官 此类器官只有一面包被腹膜，几乎不能活动。主要的器官有：胰、肾、输尿管、肾上腺等。,适应症,1外伤性 开放性腹腔与外界相通 闭合性 2急腹症,症状重，进展快 腹膜炎体征 腹腔出血 梗阻 穿孔 3腹腔肿瘤 4其他：术后异物等,术前准备,手术步骤:,1切口选择 2腹壁切开 3探查 4原发病灶的处理与引流,切口选择,一般选择右侧腹旁正中或腹直肌切口 大小为术者一手掌宽为宜 以
3、大网膜走向决定切口延长方向,腹壁切开,70%酒精消毒后一次切开皮肤和皮下脂肪。换手术刀，切开前鞘。钝性分离腹直肌、腱划处的血管予以结扎。鞘后层与腹膜一次切开保护切口,切开腹膜时的观察切至腹膜外时，应注意观察。腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。,切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；,如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注
4、意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；,如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。,清除腹腔内血液及渗液 进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。,探查,探查原则（探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。）先控制出血先探查污染或感染严重部位先探查离肿瘤较远的部位 准快轻，既有重点，又防遗漏,探查,腹腔有大量血液时血凝块和大网膜汇集
5、处常为出血部位迅速回收出血（若无空腔脏器穿孔）依次探查肝脾肠系膜盆腔小网膜囊后腹膜,探查,食物残渣-依次探查胃小肠粪状物-结肠、直肠胆汁-肝胆胰、十二指肠优先处理下消化道破损腹内恶性肿瘤先从远处探查,探查,胃肠病变处理的要点 胃十二指肠穿孔修补术务必取活检；肠梗阻的病变部位往往在扩张-塌陷的交界处；肠扭转复位不能过快，以免诱发心跳骤停；操作轻柔，避免大量肠管膨出或扭曲；小肠挫裂伤，切除肠管范围应该够大。,探查,腹腔化脓性炎症,化脓性阑尾炎,盆腔炎,肝脓肿破裂,探查手法,肝脏：用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石,脾区：腹部外伤病人，应常规
6、检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。,胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查,十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液,胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔（Winslow孔）内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫,胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后
7、方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部,小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（Treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况,横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻,降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左
8、肾和输尿管,腹腔的处理与引流,引流指征实质性脏器修补术可能出血者空腔脏器修补、吻合后可能渗漏者病灶不能彻底清除或严重炎症渗出者,腹腔引流 的注意事项,常选择单腔或双腔胶管引流引流管切勿挤压空腔脏器吻合口引流物要置于低位，必要时行负压吸引,术后处理,严密观察体温、脉搏及呼吸，积极防治休克 禁食、胃肠减压、维持内环境稳定运用抗生素 术后勤翻身，鼓励早活动，以预防肠粘连形成 密切注意可能发生的并发症,思考题,女性患者，25岁，被发现晕倒在厕所急送入院。体查：BP85/60mmHg 面色苍白，腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧，满腹压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。问题：1.最可能的诊断，如何进一步检查证实？,2.腹腔穿刺抽出不凝血液，最有可能的诊断是什么？3.如何处治？,4.急诊剖腹探查发现腹腔大量不凝血液，于脾脏膈面可见一长约5CM、深2CM的裂口，可见活动性出血，如何处治？,5.行脾脏切除后予腹腔冲洗，发现仍有新鲜血液来自盆腔，此时最有可能的诊断？,6.最后诊断：脾破裂 宫外孕破裂出血,谢 谢,取得优异 成绩！,祝同学们,
