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1、AJ1受监登记号：湖南省工程安全监督申请表申 请 单 位： （章） 年 月 日 湘潭市建设工程安全监督站 制湖南省工程安全监督申请表 建设工程安全监督站： 单位，有拟建 工程，按照湖南省建筑工程安全监督管理实施办法等有关要求，特申报工程项目实施安全受监手续。工程名称工程编号工程概况：（以招标、规划或合同价为准）结构类型层次跨度（m）高度（m）栋数建筑面积（）工程造价（万元）收安监费一二三四参加建设单位名称资质等级工程现场负责人联系电话计划批准文 号 （设计） （监理）（施工）建设单位工程现场地址现场负责人联系电话工程开竣工时间 注：1.请将安全条件审查表脚安全监督工程师审查。2.由建设单位代交
2、的安监费由施工方负责支付。湖南省工程建设成见单位情况一览表序号工程编号一二三四1施工单位资质等级2基础及施工单位资质等级3项目经理联系电话4施 工 员联系电话5质 检 员联系电话6安 全 员联系电话7技 术 员联系电话8时 间开 工竣 工9备 注AJ2 审查表 建 设 工 程 安 全 条 件施 工 单 位 施 工 资 格 工 程 名 称： 安监登记号： 安监工程师： 湘潭市建设工程安全监督站 制开工前安全条件审查表 由我单位施工的 工程（安全报监登记 ）开工前安全条件已具备，特申请审查。施工单位（章）年 月 日序 号审 查 内 容1施工企业的资质证书及施工许可证。2工程建设项目已签订的有效合同
3、。3有相应的施工安全管理机构和安全管理制度，并按规定配备专职安全员。4有完善的施工组织设计及安全技术措施。5必要的安全防护、消防设施准备就绪并符合规定要求。6施工现场已围挡，职工生活设施准备就绪，安全标志备齐；“五牌一图”就位。7进入施工现场的施工机具及机械设备安装检验合格。8施工企业为进入施工现场的作业人员办理意外伤害保险手续；工程项目经理、施工员、安全员和特种作业人员持证齐全，进入施工现场的作业人员有名册、有安全技术培训教育计划；9基础施工有建设单位提供的施工现场相关的可靠蛇地下管线资料并有对周围建筑物、构筑物、道路、管道、高压电线、通讯电缆及其他市政设施有影响的防护措施。10施工现场安全
4、防护、文明施工设施的实施方案。1审 查 意 见组 长：主监工程师：年 月 日2施工总承包单位及有关分部分项工程分包单位施工资格审查一、 总包单位施工资格审查情况记录：二、 分包单位施工资格审查记录组 长：主监工程师：年 月 日备注3AJ3 建设工程安全监督记录工 程 名称： 安监登记号： 安监工程师： 湘乡市建设工程安全监督站 年 月 日安 全 监 督 记 录年 月 日 星期 天气 组 长：主监工程师：安 全 监 督 记 录年 月 日 星期 天气 组 长：主监工程师：安 全 监 督 记 录年 月 日 星期 天气 组 长：主监工程师：安 全 监 督 记 录年 月 日 星期 天气 组 长：主监工程
5、师：安 全 监 督 记 录年 月 日 星期 天气 组 长：主监工程师：附件粘贴处： AJ4湖南省建设工程安全监督评价报告证书编号： 监督编号： 年 月 日建设工程安全监督评价报告工程名称工程地址工程类别结构类别层/栋建筑面积建设单位监理单位施工单位法人代表项目经理项目经理证书安全员开竣工时间安全监督编号施工许可证号安全监督人员安监起止时间安全监督评分记录安全监督评分其中文明施工得分事故情况行政处罚情况综合评价：组长： 主监工程师： 其他监督人员：年 月 日 年 月 日 年 月 日安全监督机构领导审核科（室）审核科（室）负责人：年 月 日机构主管领导审批机构领导：年 月 日AJ6湖南省建筑工程施
6、工安全监督评定书证书编号： 监督编号： 工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 安 全 员： 湖南省建筑工程安全监督站制填 写 说 明一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设者单位归人竣工验收备案文件。 二、第1页由施工单位填写；第2页由安全监督机构填写。 三、安全监督机构、施工单位应将几个阶段各次安全评价的“建设施工安全检查汇总表”作为评价分附件一并保存。四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无安全事故及安全事故情况、工程项目安全
7、生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。工 程 概 况工程名称结构层数地上 层地下 层建设单位建筑面积工程造价万元工程地点项目经理姓 名证书号施工单位安 全 员姓 名证书号监理单位施 工许可证号开工日期竣工日期序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分序号自检日期形象进度得分其中文明施工得分施工单位自评16273849510各次检查平均得分其中文明施工平均得分自评等级施工单位自评意见：（公章） 年 月 日监理单位意见：（公章） 年 月 日建设单位意见：（公章） 年 月 日事故情况时 间事故类别伤亡情况直接经济损失经 办 人安监机构各次检查记录开工前条件审查时 间参加审查人员基 本 情 况结 论序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评定等级检查人员12345各次检查平均得分其中文明施工平均得分竣工评定结论评定等级：安监员： 监督站： （公章）（签字） 负责人： 年 月 日
