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1、临床超声治疗学,重庆医科大学生物医学工程系 2010年 月 日,主讲人：邹建中,第九章 超声治疗肝脏肿瘤,常见的肝脏肿瘤为肝血管瘤和肝癌。肝癌又分为原发性和转移性。原发性肝癌以肝细胞性肝癌（HCC）多见，治疗方案主要取决于：1 肿瘤：包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管；2 肝脏功能是否代偿；3 全身情况。手术是HCC的首选方法。对于大肝癌，采用综合治疗方法使不能切除的肝癌缩小，为再次手术创造条件，是目前国内外临床治疗大肝癌的主要原则和策略。综合治疗包括局部和全身治疗。,HIFU是一种非侵袭性的体外适形治疗肿瘤的技术，能量分布均匀，能完全破坏靶区内肿瘤细胞，优于其他物理治疗方法。重庆医科
2、大学10余年前率先将HIFU技术用于治疗肝癌。初步研究结果非常令人兴奋，但在临床应用时必须重视其适应症、禁忌症，临床和影像学评价方法。除肝癌以外，肝脏良性肿瘤也常见，大多数为肝血管瘤，其中以海绵状血管瘤为主。由于是良性病变，以前大多数患者未予治疗。HIFU无创治疗技术的应用，使肝血管瘤的治疗成为可能。,一 病理改变 海绵状血管瘤：肿瘤呈紫红色或蓝紫色，边界清楚，表面光滑，质地软，有囊样感。切面呈蜂窝状，显微镜下可见大小不等的囊状血窦，有时有血栓形成。血窦之间为纤维组织所分隔，纤维隔和管腔可发生钙化或静脉石。其它良性肿瘤有肝腺瘤等。二 临床表现（一）症状：由于是良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，早期多无症
3、状，多数是体检时通过超声或CT或MRI等发现。当肿瘤长大一定程度时，表现为肝大和邻近器官的压迫，可出现恶心、呕吐、上腹部不适、腹痛、食欲下降等症状。肿瘤破裂出血，可出现急腹症表现，甚至失血性休克等。（二）体征：肿瘤长大到一定程度时，可扪及肿块。,第一节 肝脏良性肿瘤,三 治疗前准备（一）选择病例 1 诊断明确。血管瘤容易诊断，而肝腺瘤往往和肝癌难以鉴别，当难以排除恶性肿瘤者，不能治疗。2 监控超声能显示。肿瘤直径小于1cm者不易显示。3 肿瘤局部皮肤完好。4 病人自愿接受聚焦超声治疗，并知情同意。（二）辅助治疗方法及方案 一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大，难以获得良好消融者，可先行介入栓塞治疗
4、，恢复后行HIFU治疗。（三）患者术前准备 1 皮肤准备：治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气。2 麻醉：通常选择全身静脉复合麻醉。,四 治疗（一）治疗方案 肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血，治疗时要求完整消融肿瘤。（二）仪器参数及调节1 超声换能器：直径各不相同，常用者为200mm或120mm或150mm；焦距135mm或140mm或150mm；频率0.8-1.2MHz。2 治疗参数调节：依据治疗中焦点区域肿瘤组织的超声灰度变化，提高或降低治疗功率，通常采用的治疗功率为200W-400W。3 治疗范围：完整消融肿瘤，肝腺瘤最好超范围。,（三）定位与监控 1 定位：确定肿瘤位置、大小、边界、
5、治疗范围等。2 监控：保证焦点在治疗范围内，直至计划治疗范围完整覆盖被消融，不允许脱靶。密切观察邻近组织有无损伤。实时评价治疗效果。,五 治疗后处理（一）注意事项 HIFU治疗后无需特殊处理，主要观察患者的生命体征，直至麻醉苏醒。（二）并发症的处理 HIFU治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常见的并发症为皮肤烧伤。如皮肤出现硬结、度及以上烧伤时，则需要保持治疗区皮肤干净、干燥、防治继发感染等，必要时行外科手术切除受损皮肤。其次为治疗区疼痛，可能与局部软组织及肋骨损伤有关，一般不需特殊处理。,六 随访疗效（一）影像学随访 MRI、超声等。（二）免疫、生化检查随访 一般不需要进行免疫、生化等检查进
6、行随访。（三）临床随访 主要通过病史、体格检查，随访症状、体征等的变化。（四）疗效判断标准 1 完整消融：肿瘤进行性缩小，甚至消失。肿瘤内无血供。2 部分消融；肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显。,七 与其他治疗方法比较 外科手术：传统治疗方法是外科手术切除，但手术存在创伤大等缺点。介入栓塞：经肝动脉给以栓塞剂，通过阻断肝动脉血液供应进行治疗。由于难以完整阻断所有血液供应，肿瘤容易复发。HIFU:具有体外非侵入性、无疤痕、创伤小、实时监控治疗范围和过程、适形治疗等优点，缺点是肿瘤坏死后仍存留于原处，需要较长时间才能吸收,一 病理改变（一）原发性肝癌 1 大体分型：块状型：癌结节直径5
7、cm，常见的亚型有单块型、融合块型、多块型；结节型：癌结节一般5 cm，常见亚型有单织节、融合结节、多结节；小癌型：单个癌结节直径3 cm，或相邻两个癌结节直径之和3 cm；弥漫型：癌结节小，呈弥漫性分布。2 组织病理学分型：肝细胞癌：约占原发性肝癌中的90%；胆管细胞型:约占10%；混合型：不到5%。（二）转移性肝癌 病理学特点与原发肿瘤一致。,第二节 肝脏恶性肿瘤,二 临床表现（一）症状原发性肝癌早期症状不明显。肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块等；部分病人有低热、黄疽、腹泻、消化道出血、旁癌综合征等，少数肝癌破裂后出现急腹症症状等。转移性肝癌临床表现类似原发性肝癌。
8、（二）体征根据肿瘤进展情况以及肝脏功能变化，表现为肝大、黄疸、腹水、门静脉高压症等。,三 治疗前准备（一）选择病例 1 诊断明确：临场表现、AFP、影像学、组织病理结果。2 监控影像技术能显示。3 原发性肝癌适应症 肿瘤直径小于治疗头焦距；伴有卫星结节者，结节数量不超过4个，并局限于同一叶内；结节型肝癌，病灶数目不超过4个，正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上；肿瘤边界清楚。预计生存期超过3月，能够耐受麻醉，KPS评分不低于70分。肝功能Child分级A级或B级，C级需谨慎。KPS评分：Karnofsky的患者体力状况（Performance status,PS）评分标准(Karnofskys
9、Perforrmance Status,KPS，百分法，卡氏法),KPS评分,100 正常，无症状及体征 90 能进行正常活动，有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活和工作 60 有时需人扶助，但大多数时间可自理 50 常需人照料或药物治疗 40 生活不能自理，需特别照顾与治疗 30 生活严重不能自理 20 病重，需住院积极支持治疗10 病危，临近死亡0 死亡,肝功能Child分级 肝功能Child-Pugh分级标准2007-11-09，Child(1964年)将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及一般状况等5个指标的不同
10、程度，分为三个层次（1，2，3)进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少分为A、B、C三级。由于一般状况常不易计分，其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，即Child-Pugh改良分级法。Child-Pugh改良分级法分三级，A级为5-6分；B级为7-9分；C级为10-15分。,Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级,指标 异常程度记分 1 2 3 肝性脑病 无 1-2期 3-4期 腹水 无 轻 中度及以上血清胆红素（mol/L）34.2 34.2-51.3 51.3 血清白蛋白(g/L)35 28-34 28 凝血酶原时间(秒)14 15-17 1
11、8 A级为56分；B级为79分；C级为1015分 腹水分有三度。有二种分法：1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。,4 转移性肝癌适应症:与原发性肝癌类似，但必须配合有效的全身治疗，如化疗等，才能获取更好的效果。,（二）禁忌症 弥漫性肝癌，晚期肝功能严重失代偿，已有远处转移。合并其它严重疾病，估计生存期不超过3个月。病灶局部有感染者。Child分级C级，经保肝治疗无明显改善者。血小板记数50，000/ul，凝血酶源活动
12、度50%。声通道上的下腔静脉内有癌栓。,四 临床治疗方案（一）原发性肝癌临床治疗方案 1 动脉期血供丰富的原发性肝癌：采用TACE（经动脉插管栓塞化疗）或TAE（经动脉插管栓塞）+HIFU治疗方案。TACE和TAE的主要目的是使肿瘤缩小、边界更清楚和减少肿瘤的血供，有利于提高HIFU治疗的安全性和有效性。2 门静脉期血供丰富的原发性肝癌：采用影像引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗或单独HIFU治疗。门静脉栓塞的主要目的是减少门静脉的血液供应。3 伴门静脉癌栓的原发性肝癌：癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌，选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗。HI
13、FU治疗应包括门静脉癌栓。,（二）肝转移癌临床治疗方案 1 动脉期血供丰富的转移性肝癌：选择TACE+HIFU+全身静脉化疗或TAE+HIFU，前者是针对对化疗敏感的肿瘤，如部分乳腺癌、大肠癌等的肝转移；后者是针对对化疗不敏感的肝转移瘤。2 动脉期血供不丰富的转移性肝癌：对化疗敏感的肝转移瘤，选择全身静脉化疗+HIFU治疗+全身静脉化疗；对化疗不敏感的肝转移瘤，选择影像学技术引导下的经皮穿刺门静脉栓塞+HIFU治疗或单独HIFU治疗。,五 HIFU治疗前的辅助治疗（一）TAE和TACE和TAC 1 TAE适用于增强CT和MRI示动脉期强化明显者，栓塞剂采用碘油和明胶海绵，每次碘油用量25ml，
14、导管超选至肿瘤供血血管时栓塞，栓塞效果选用平扫CT或肝脏X线正斜位摄片评价，肿瘤区碘油致密均匀沉积或肿瘤深面碘油沉积为理想标准，可行1-4次TAE，每次TAE间隔期3-4周。2 TACE：适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤，如大肠癌、乳腺癌、食道癌等。,3 TAC（经动脉灌注化疗）：适用于动脉期血液供应不丰富或虽然动脉期血供丰富但TACE失败的对化疗敏感或中度敏感者。对化疗敏感性中等的肝转移性肿瘤，如胃癌、肺癌、鼻咽癌等的肝转移。而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。4 血供较差的肝脏肿瘤，单纯HIFU治疗可取得理想效果。,（二）瘤内碘酒精注射（PEI）
15、适用于TAE或TACE失败、动脉期血供不丰富、对化疗不敏感或病灶数目较多者。1 碘酒精配制：碘油：无水乙醇1：9。2 方法：在超声引导下，将碘酒精注射入肿瘤内或较大肿瘤的深面，一般1-2次即可；此外对于机载超声识别寻找困难的小肿瘤病灶，PEI注入碘酒精后可出现一个较理想的标志。切忌注入血管，控制剂量。,（三）门静脉栓塞化疗 1 方案：推荐方案1：门静脉癌栓（右、左支）注射碘油化疗药物+HIFU治疗。化疗药物：5-FU 250mg、DDP20mg-40mg、MMC2-4mg（或ADM10-20mg、EPI20-40mg）超液化碘油68ml。推荐方案2：无明确癌栓者，在肿瘤所在侧，推注上述化疗药物
16、，进行门静脉化疗。推荐方案3：对于肿瘤内门静脉血供丰富者，可进行经门静脉碘油栓塞。（5-FU，5氟尿嘧啶；MMC，丝裂霉素；DDP，顺铂；ADM，阿霉素；EPI，表阿霉素）,2 方法：在超声引导下，经皮肤进行门静脉穿刺，穿刺成功后将化疗药物或/碘油缓慢的注入门静脉。3 注意事项（1）Child C级的患者待肝功能恢复改善后进行；（2）胃底、食道下段静脉曲张者慎用；（3）如预期不对门静脉癌栓进行HIFU治疗者不宜采用碘油+化疗药物门静脉注射的方法，因其可能增加上消化道出血的机率，可单独注入化疗药物。（4）在碘油药物推注过程中注意有无离肝血流，否则须重新选择穿刺注射点；（5）有门静脉肝静脉瘘者禁用
17、。（6）除非监控引导超声定位非常精确，不推荐使用无水乙醇。（7）可用肝脏X线摄片的方法检查门静脉内碘油沉积情况。（8）TACE或TAE与门静脉栓塞之间的间隔时间不得少于2周。,六 治疗方案 参照术前MRI，通过机载监控超声显示肿瘤病灶，确定肿瘤的边界；确定治疗范围。其治疗，应遵循恶性肿瘤外科切除原则，不仅要求扩大范围消融邻近肿瘤的正常肝脏组织，还必须力争一次性完整消融计划体积。,（一）治疗的时机 1 TAE或TACE治疗反应消失，病灶局部无感染征象。2 肋骨切除术后2-3周，伤口愈合良好。3 接受单纯化疗者：肿瘤缩小或肿瘤内血供减少；化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后。4 肿瘤内碘油致密沉积
18、，边界清楚，肿瘤内无液化坏死区。计划治疗区的深面有碘油的沉积或肿瘤内的血液供应减少。若仅采用明胶海绵作为栓塞剂者，应在48小时内进行HIFU治疗。5 瘤内注射碘酒精者，待酒精注射反应消退、局部无细菌性炎症时尽快进行HIFU治疗。6 计划对门静脉癌栓进行HIFU治疗，在门静脉癌栓内注射碘油药物的反应消退后，尽快进行HIFU治疗。,（二）仪器参数及调节 1 超声换能器：治疗头焦距135mm或140mm或150mm等，工作频率通常为0.8-1.2MHz。2 治疗声功率：通常采用100W-400W。治疗初始功率100-250W，开始治疗后试探功率逐渐升高，在升高过程中注意胸腹壁和治疗区的改变。3 治疗
19、范围：超过肿瘤边界1-2cm正常组织。（三）定位与监控 定位与监控同上节。（四）治疗体位（五）麻醉方式 持续硬膜外麻醉和全身麻醉皆可。（六）预扫描（七）扫描方式以直线扫描为主，偶用汇聚扫描,（八）肝癌的扫描方向一般选择纵向扫描方向（指监控图像，纵向成像），即为90度。纵向扫描比横向扫描（为0度）时治疗更安全。（九）治疗中注意事项：1 注意患者身体的改变和呼吸对肝脏位置变化的影响。2 治疗过程中若患者体温过高，可通过输入低温的液体、降低循环水的温度、减慢治疗速度、降低治疗功率或暂停治疗来降低病人的体温。3 严密观察皮肤及声通道上的组织结构有无损伤。,4 若肿瘤位于声通道远侧的肝包膜下，治疗的开始
20、深度应距肿瘤深部边缘1cm，声功率选择140-160W。在深面被完全覆盖治疗两遍后，将焦点向浅面移动5mm再进行治疗。当焦点移到距病灶深面2cm后，提高治疗声功率。5 肝肿瘤靠近肝脏的膈面或/和脏面时，纵向扫描治疗的起点应从肿瘤的近膈面处或/和近脏面处开始。,七 治疗后处理（一）注意事项 术后24小时内主要观察生命体征、胸腹部体征的变化；术后1、3、7天定期随访肝肾功能等血生化。治疗区皮肤局部间断冷敷68小时并保持干净、干燥24小时、常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗。,（二）并发症的处理 1 皮肤损伤：轻微损伤多表现为小水疱，不需要特殊处理。有时皮肤出现橘皮样改变，但皮肤毛细血管有充盈
21、反应，此种情况禁忌冷敷或热敷，仅需局部保暖，同时给予抑制炎症反应的药物，如非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素。全层皮肤损伤表现为皮肤失去弹性、变硬，为黄白色或黑色，毛细血管无充盈反应。立即切除坏死皮肤，一期缝合或皮瓣转位修复。,2 继发感染：可在HIFU治疗后几天到3个月出现，可形成肝脓肿。因此，HIFU治疗后出现原因不明的持续高热，应考虑有肝脓肿的可能。按肝脓肿的治疗原则进行治疗。3 反应性胸腔积液：胸膜受强超声的刺激所致，表现为少到中量的胸腔积液，常不需要特殊治疗，积液可自行吸收。4 肿瘤破裂出血：尽管到目前为止还没有一例发生，但是还是必须高度警惕。,八 随访疗效（一）影像学随访 超声、增强MR
22、I、CT等：（二）免疫、生化检查随访 1 肿瘤标志物：定期行AFP、CEA、CA153、CA199等原发性肝癌或转移性肝癌标志物检查。2 其他生化；定期随访血图、肝肾功等。（三）临床随访（四）疗效判断标准 1 完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强MRI或超声造影显示肿瘤为无血液供应。2 部分消融；肿瘤进行性增大，同时增强MRI或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。3 临床疗效（甲胎蛋白（AFP）癌胚抗原（CEA）糖类抗原1（CA153）糖类抗原（CA199）,近期评价方法 CT平扫显示治疗区CT值明显下降；增强时动脉期、门静脉期治疗区内无强化，治疗区边缘可有一较薄均匀的增强带。M
23、RI平扫显示T1加权相、T2加权相和脂肪抑制T1加权相癌灶治疗后的信号有改变。与治疗前相比：T1信号增强，T2信号降低。治疗区在增强各期无强化表现，治疗区周边有一薄层强化带包绕。如HIFU治疗前患者已接受TAE或TACE治疗，由于CT检查时碘油伪影可能影响评价结果，最好选择MRI检查。,图9-1 不能手术切除的肝癌经HIFU治疗后MRI平扫和增强的变化a 治疗前T1加权 b 治疗后T1加权c 治疗后T1动态增强（动脉相）d 治疗后T1动态增强（静脉相）e 治疗后T1动态增强（延迟相）f 治疗后T1动态增强（冠状面）,远期评价方法 HIFU治疗后2年内每36月复查一次，2年以上每6月复查一次。肝
24、癌肿瘤标记物：血清AFP定量测定是监测原发性肝癌早期复发的极有价值的指标之一。AFP阴性患者，治疗后仍需检查AFP和GT-和异常凝血酶元。癌胚抗原和CA系列对转移性肝癌的复发诊断有帮助。CDFI检查 MRI或CT检查,图9-2 TAE治疗失败的大肝癌经HIFU治疗后的增强CT的影像学变化,a、b：治疗前 c、d：治疗后,图9-3直径小于5cm的小肝癌HIFU治疗后CT的影像学变a、b：治疗前 c、d：治疗后,After TAE treatmentBefore HIFU treatment,After HIFU treatment,Treatment of liver cancer with H
25、IFU plus TAE,After TAE treatmentBefore HIFU treatment,Enhanced CT image,Enhanced MR image,Enhanced MR image,The changes of both CT and MR images in a 64-year-old man with HCC in the left lobe of liver after TAE treatment,before and after HIFU treatment,The CT images of a 58-year-old patient with HCC
26、 before HIFU treatment.HCC lesion was 11 cm in diameter.,Transcatheter arterial embolization(TAE)was performed and tumor vessels was obstructed very well by iodic oil.,Before,Immediately after TAE,One month after TAE,the iodic oil was almost removed by tumor and TAE failed to control tumor.,Fifteen
27、days after the 2nd TAE,the iodic oil was partly removed by tumor.,HIFU combined 2nd TAE significantly reduced the size of primary liver cancer.Combination of HIFU and TAE could create good conditions for 2-stage surgery of large liver cancer.,3 m after HIFU,肝癌患者治疗前及治疗后4周的MR图像对比,治疗前,治疗后4周,Enhanced-CT
28、 image(at vein phase)changes of a 49-year-old patient with small HCC after HIFU treatment alone.HCC lesion was 4 cm in diameter.,Before HIFU,3 m after HIFU,9 m after HIFU,24 m after HIFU,36 m after HIFU,36 m after HIFU,HIFU Alone,Enhanced MR images showed the changes of a 62-year-old man with relaps
29、e HCC of surgery before and after HIFU treatments follow-up,3 weeks before HIFU,3 months after HIFU,19 months after HIFU,relapse lesion,HIFU treated lesionbecame smaller,disappeared,surgical scar,Before HIFU,3 weeks after HIFU,Enhanced-MR,T1W1,Single 16-cm-diameter HCC nodule in a 72-year-old woman.
30、Transverse Gadoliuim-enhanced T1-weighted image shows no evidence of enhancement in the treated area,with a peripheral enhancing rim and with a larger diameter of the area than that of the treated HCC nodule.,Changes of enhanced MR images in a 68-year-old man with HCC close to inferior vena cava 4 w
31、eeks before and 2 weeks after HIFU treatment,Before,After,Tumor,Treated region,Metastatic colorectal carcinoma,Plane of surgical resection,Plane of histological slice,T1 weighted images,1 minute post IV contrast,小肝癌：HIFU治疗后的Kaplan-Meier 生存曲线,N=17,DSA检查：HIFU治疗后3-6月常规进行选择性肝血管造影1-2次。影像学引导下的肝穿刺活检术 其他检查：
32、主要包括肺部X线检查、同位素骨扫描、肝功能检查等。重庆医科大学研究一组晚期肝癌，共50例，肿瘤平均直径10.5 cm(414cm)，HIFU+介入栓塞组24例，介入栓塞组26例，平均随访8月（3-24月）。结果：HIFU+介入栓塞组的中位生存时间为11.3个月，6月和12月生存率分别为85.4%和42.9%；而介入栓塞组的中位生存时间为4个月，6月和12月生存率分别为13.2%和0%(P0.01)。,中山大学医学院采用同样的HIFU治疗设备治疗100例肝癌，HIFU治疗后肿瘤缩小、AFP下降，无严重的并发症出现，其中有临床症状的病人HIFU后86.6%（72/82）症状明显缓解、生活质量提高。
33、,九 与其他治疗方法比较 外科手术：传统治疗方法是外科手术切除，但手术存在创伤大、手术后复发转移率仍高等缺点。介入栓塞：经肝动脉给以栓塞剂，通过阻断肝动脉血液供应进行治疗。由于难以完全阻断所有血液供应，肿瘤容易复发。HIFU:具有体外非侵入性、无疤痕、创伤小、实时监控治疗范围和过程、适形治疗等优点，缺点是肿瘤坏死后仍存留于原处，需要较长时间才能吸收。RF:与HIFU比较，具有肿瘤大小受限、部位限制、非适形治疗等缺点。,有创治疗-外科手术,微波治疗,台式微波治疗仪器,冷冻治疗,目前冷冻治疗肿瘤中最常用 氩氦刀,CT引导氩氦刀治疗纵隔肿瘤,CT引导氩氦刀治疗肺癌,术中氩氦刀,思考题：1 HIFU治疗肝癌的适应症与禁忌症有哪些？2 肝癌患者在做HIFU治疗前，应做哪些准备？3 肝癌患者在做HIFU治疗后，有哪些注意事项？,Thank you!,教师联系方式：13708302390 电话：68485024 邮箱：,
