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1、糖尿病高血压的治疗2009 美国糖尿病学会指南解读,2009 ADA糖尿病诊治指南正式发布,DIABETES CARE,2009;32(SUPPLEMENT 1):s1-s98,A,B,C,E,来自良好随机对照研究的明确证据,来自良好队列研究或病例对照研究的支持证据,来自对照差或无对照研究的支持证据,专家共识和临床经验,指南中的循征分级标准,DIABETES CARE,2009;32(SUPPLEMENT 1):s1-s98,糖尿病伴高血压相关治疗建议,糖尿病患者高血压发病率较高,40%-55%,40%-60%,中国,发达国家,患病率,中国高血压防治指南,50的糖尿病患者伴有高血压1525的高
2、血压患者合并出现糖尿病12型糖尿病发生高血压的比例是非糖尿病人群的2倍2,1.Poulter NR.J Diabetes Complications.1996;10(3):141-3.2.Marshall SM.Diabet Med.1999 May;16(5):358-72.,高血压糖尿病事件增加,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子糖尿病和高血压合并存在,使发生大血管和微血管并发症的危险性增加高血压和糖尿病合并存在时心血管事件是非糖尿病患者的2倍,Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-94.,临床试验,病例数,平均 SBP
3、,一般控制,平均 SBP,严格控制,降低CVD危险,SHEP,583,155*,146*,22,-,56%,Syst,-,Eur,492,162,153,62,-,69%,HOT,1,501,148,144,30,-,67%,UKPDS,1,148,154,144,32,-,44%,Cushman,et al.Am J Cardiol.2007,99:44i-55i.,严格控制收缩压能够显著降低糖尿病患者心脑血管风险,UKPDS研究：降低心血管风险严格降压比强化降糖的益处更大,*与强化血糖控制相比，P 0.05 病例数 N1428,强化血糖控制(目标血糖 6.0 mmol/l 或108 mg/
4、dL）,严格血压控制（平均144/82 mmHg）,Turner RC,et al.BMJ.1998;317:703-713.,糖尿病患者血压控制目标为：收缩压 130mmHg.(C)舒张压 80mmHg.(B),2009年ADA血压控制目标建议,DIABETES CARE,2009;32(SUPPLEMENT 1):s1-s98,SBP 130139 mmHg 或DBP 8089mmHg的患者可以采取改变生活方式3个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗。(E)在诊断时或随访过程中，SBP140 mmHg或DBP90 mmHg的患者，应在生活方式改变的基础上加用药物治疗。(A)
5、,糖尿病高血压患者治疗建议-1,糖尿病高血压患者治疗建议-2,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂：eGFR 30 ml/min/1.73 m2时加用噻嗪类利尿剂，eGFR30 ml/min/1.73 m2 时加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物(2个)进行治疗。(B),糖尿病高血压患者治疗建议-3,应用ACEI、ARB或利尿剂时，应监测患者肾功能及血钾水平.(E)糖尿病伴高血压妊娠患者，建议血压控制在110129/6579 mmHg，以利孕妇健康及使胎儿生长所受影响最小化。孕妇禁忌使用ACEI 和ARB。
6、(E),Michel Burnier.Circulation 2001;103;904-912R.ASMAR.Int J Clin Pract,March 2006,60,3,315320,ARB是2型糖尿病降压治疗一线用药,JNC 7/中国高血压指南/ESC/ECH/ADA等多个高血压指南均推荐ARB为2型糖尿病伴高血压治疗的一线用药ARB降压疗效与其他类降压药物相当ARB具有降压以外的靶器官保护作用ARB耐受性好，服药依从性高，有利于血压的长期控制,ARB降压疗效的荟萃分析43项研究，11281例,SBP(mmHg)DBP(mmHg),氯沙坦 8.0 5.5 缬沙坦 7.5 4.0 厄贝沙
7、坦 10.0 6.5 替米沙坦 9.5 6.0 坎地沙坦 10.0 6.0,Conlin PR,et al.J Clin Hypertens.2000;2:253-257,ICE研究ARB治疗依从性优于ACEI,收缩压,舒张压,NHANES 1999-2000(CD-ROM);NHANES III(1988-1994).,糖尿病患者血压达标率低,97%,45%,61%,24%,77%,94%,60 岁,心绞痛,糖尿病,90%,所有人群,57%,0,20,40,60,80,100,达标率%,第一步,首选ARB/ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病患者血压达标
8、抗高血压药物联用方法,糖尿病的并发症糖尿病肾病Diabetic kidney Disease,DKD发生率T1DM中，约为30T2DM中，约为40DKD导致ESRD速度高于糖尿病本身增长速度11980-2000，糖尿病患者增加45%ESRD中糖尿病肾病患者增加300%,1.Jones CA,et al.Kidney Int 2005;67:1684-91,功能改变*,T2DM 发展至糖尿病肾病的自然病程,临床蛋白尿,终末期肾病,临床2型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚
9、,系膜扩张,微血管改变+/-.,2型糖尿病同时存在高血压和蛋白尿,死亡率增加,Wang SL et al.Diabetes Care 1996;19:305-312.WHOMSVDD,血压的控制影响糖尿病肾病进展,开始降压治疗,平均动脉血压(mm Hg),GFR(ml-min-1-1.73m2,尿白蛋白(g/min),Years,GFR 11.3(ml.min-1.year-1),GFR 3.5(ml.min-1.year-1),GFR 1.2(ml.min-1.year-1),GFR 1.3(ml.min-1.year-1),125,115,105,95,105,95,85,75,65,55
10、,45,1250,750,250,-1,-2,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Parving et al;Am J Kid Dis 1995,糖尿病肾病相关治疗建议,为了减少或延缓肾病的进展，应该优化血糖的控制(A)为了减少或延缓肾病的进展，应该优化血压的控制(A),总体建议,对于T1DM病程5年及所有T2DM患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率(E)对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血清肌酐计算eGFR以及进行性慢性肾脏病分期(E),筛查建议,蛋白尿分类,蛋白尿和肾功能评估,微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成24
11、小时或时段收集法费时费力，并没有增加多少预测价值和准确性仅仅测量某时点的尿白蛋白，无论是使用免疫分析法还是试纸法，而没有同时测量尿肌酐，尽管稍微便宜，但是易出现假阴性或假阳性结果，因为尿的浓度会由于脱水或其它原因而改变,蛋白尿的筛查,3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿影响尿白蛋白排泄超过基线值的因素：24h内运动、感染、发热、慢性心衰、明显高血糖和明显高血压,蛋白尿的筛查,运动后微量白蛋白尿(MAU)DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年,临床蛋白尿期糖尿病肾病 DM15-25年,肾功
12、能衰竭期(ESRD)DM25年,50%,5-10年,微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8,厄贝沙坦300mg显著降低糖尿病肾病发生率,Andersen S,et al.Diabetes Care.2003;26:3296-3302,时间(月),p0.01 vs厄贝沙坦150mgp0.05 vs 基线,尿蛋白排泌变化比例(%),IRMA-2:厄贝沙坦300mg降低蛋白尿显著优于150mg,停药后1个月,厄贝沙坦150mg,厄贝沙坦300mg,安慰剂,47%,(n=48),(n=42
13、),(n=43),-75,-55,-35,-15,-5,5,25,24,24+1,0,月,P0.01,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ACEI或ARB。(A)尽管尚无ACEI和ARBs的直接比较，已经有临床试验支持下述观点：对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。(A)对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白尿进展。(A),糖尿病肾病患者治疗建议-1,对于T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐1.5mg/dl)的患者，ARBs显示能够延缓肾病进展。(A)如果ACEI和ARBs有任何一种
14、不能耐受，则应该用另一种替代。(E)应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。,糖尿病肾病患者治疗建议-2,糖尿病肾病患者治疗建议-3,糖尿病伴早期肾病患者蛋白摄入减至0.8 1.0 g/kg/天，糖尿病伴晚期肾病患者减至0.8g/kg/天，以改善肾功能指标(UAE,GFR)。(B)应用ACEI、ARB或利尿剂时，应监测血肌酐和血钾水平，以发现急性肾脏疾病和高钾血症。(E)应持续监测尿白蛋白排泌率以确定治疗反应和疾病进展情况。(E)当肾脏疾
15、病病因不确定(活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFR迅速降低)、遇到棘手的治疗难题或进展性肾病时，可考虑依据医生经验处理。(B),糖尿病肾病 微量白蛋白尿 RENAAL IDNT DETAIL IRMA2 MARVAL CALM主要终点事件血肌酐加倍、ESRD或死亡 次要终点事件心血管病发病和死亡 中间终点蛋白尿 肾病进展速度,ARB治疗2型糖尿病临床试验,Burnier,M et al.J of Hypertens 2006,24:1125,PRIME研究,ARB糖尿病肾脏保护里程碑研究,IRMA2研究,IDNT研究,厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿和糖尿病肾病发生,厄贝沙坦有效降低大量白蛋白尿和肾
16、脏终点事件,ARB肾脏保护循证依据比较,1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008;2.2007年3月安博维被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;3.Burnier M.Circulation 2001;103;904-912;4.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;5.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860,ARB可显著降低2型糖尿病患者心衰风险,厄贝沙坦vs 安慰剂,厄贝沙坦vs 氨氯地平,P=0.048,P=0.004,心衰风险降低比例,T
17、omas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549.,ARB对2型DM的心血管保护作用,Berl T,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:S71-76,0.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034,到达CV终点患者比例(%),安慰剂N=1532,ARBsN=1719,0,15,10,5,20,25,30,荟萃分析IDNT、IRMA2 和RENAAL研究ARB可降低心血管危险达15%,糖尿病伴高血压患者应严格控制血压至130/80mmHg糖尿病伴高血压患者常需联合治疗以降压达标，联合治疗应以ARB/ACEI为基础ARB是糖尿病伴高血压患者的一线用药，2型糖尿病肾脏保护证据充足，长期降压依从性更好不同ARB疗效存在差异，厄贝沙坦降低血压更强效，保护证据更充足，是唯一获得SFDA批准适应症的ARB,小 结,
