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1、GGO诊治进展,中国医学科学院 北京协和医院胸外科 李单青,共 识,早发现、早诊断、早治疗是提高肺癌长期生存率的关键。随着CT性能不断强大(LDCTHRCT)及体检的逐渐普及，肺部的一些小病灶发现率逐年升高。,早期肺癌的表现,1.肺孤立小结节（密度均实）(Solitary Pulmonary Nodule)(SPN)2.肺毛玻璃样病变（雾状不均一）(Ground-Glass Opacity)(GGO),LDCT/HRCT对早期肺癌检出率约为胸片8倍,据日本Henschke CI在2006年报道：通过LDCT/HRCT发现的GGO患者检出率约占总人口的0.2-0.5。,挑 战 GGO,其中相当一
2、部分GGO被证实为早期肺癌由于GGO本身为非特异性影像表现，如何恰当评估及处理GGO是胸外科医生面临的一个难题,何 谓 GGO？,肺内磨玻璃状密度影在HRCT上表现为肺密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度阴影，但阴影内仍可显示血管和支气管纹理。,GGO的种类是如何划分的？,GGO按病灶多少分类,GGO可分为弥漫性（多发性）和局灶性（单发性）。弥漫性GGO常见于过敏性肺炎、肺水肿、皮肌炎、风湿性关节炎、放射性肺炎、肺出血、间质纤维化等疾病。局灶性GGO常见于炎性病变、局限性纤维化、出血、非典型腺瘤样增生（AAH）、细支气管肺泡癌（BAC）、腺癌（ADC）等。,根据病变多少：GGO可分为弥漫性和局限性
3、。,病理基础,局灶性GGO（FGGO）的病理基础是肺泡内气体减少，细胞密度增加，肺泡壁柱状细胞增生导致的肺泡壁增厚和终末气囊内部分液体填充。不均匀的FGGO的实性成分镜下表现为纤维化或肺泡结构塌陷，伴有纤维母细胞增生。弥漫性GGO的病理基础是肺泡内渗出液集聚，少量淋巴细胞、中性白细胞、巨噬细胞，肺泡壁增厚或纤维化。,根据病灶内是否存在实性成分单纯型和混合型,单纯型GGO病变完全呈磨玻璃样改变，在CT纵隔窗像不显示。恶性p-GGO肿瘤细胞沿肺泡壁生长,无肺泡塌陷。混合型GGO的中央呈实质性，周围为磨玻璃样改变，有时可发现典型的肿瘤内部血管生成改变，提示肿瘤倍增时间缩短，并可能发生转移。恶性m-G
4、GO肿瘤细胞沿肺泡壁呈部分实体性生长,有肺泡塌陷。,单纯型 混合型,按以上的划分方法对鉴别GGO的性质有何帮助？,发表于Lung Cancer（2009年）,韩国首尔医院的Tae Jung Kim等回顾了经病理证实的88例单发GGO的患者和48例多发GGO的患者（105个病灶）。结果发现：多发GGO的患者CT表现的病变范围大小较单发GGO患者明显变小，且多发患者中单纯型GGO所占的比例明显升高。在恶性肿瘤的患者中，多发GGO的患者AAH及BAC较多，而单发GGO的患者，ADC较多。在单发GGO的患者，支气管充气征，胸膜牵拉，及肺泡透明现象更为常见，。提示：多发GGO较单发GGO恶性程度低。,恶
5、性的多发GGO是多灶性病变还是肺内播散,胸部肿瘤杂志（2009年）韩国首尔大学医学院的Jin-Haeen Chung 等选了24例患者的56个GGO病灶，其中包括18个非典型腺瘤样增生（AAH），15个肺泡细胞癌（BAC），23个腺癌（ADC），检测了这些病灶 的EGFR突变和K-ras基因的突变情况。24例中只有7例患者（29.2）没有任何突变，突变的患者中（高达70.8%）其多发GGO病灶 EGFR突变并不一致；EGFR 突变在AAH（38.9%），BAC（46.7%），ADC（39.1%）。作者认为这种多发的GGO应视为多灶性病变，不应视为肺内转移。,欧洲胸心外科杂志2008年34期,日
6、本大阪医学中心的Kodama等将1997年10月2002年9月间的179例患者作为研究对象。HRCT结果和病理结果的关系,从上述表格结果，得出单纯型GGO较混合型GGO恶性程度要低。有报道统计单纯型GGO病变恶性占71.4；混合型GGO病变恶性占93.3。目前认为，对于恶性GGO，单纯型和混合型是病程中不同阶段的表现。,GGO的成份与肿瘤倍增时间的相关性,Hesegawa等报道的倍增时间为：腺癌（533381）d 鳞癌为（12997）d 小细胞癌为（9746）d，在HRCT上表现为纯GGO腺癌为（813375）d，表现为混合GGO的为457d，纯实体结节149125 d。,研究显示,小肺癌中G
7、GO比例越高其倍增时间越长。含GGO的比例越高，肿瘤的生物学行为较好，瘤体对邻近肺组织破坏少，且增长缓慢。,良恶性GGO的CT鉴别诊断（华东医院张国桢主任）,左上AAH，左下BAC；右上LPD，右下IFN.,GGO中的BAC和AAH在HRCT上的不同表现,（美国放射学杂志2008年）日本熊本大学的Seitaro Oda 等总结了2000年1月至2005年4月间共451例因肺GGO就诊的患者，其中术前高分辨胸部CT提示为纯GGO的，且行VATS手术术后证实为BAC（35）或AAH（17）的共52例。多数学者认为AAH是肺癌的癌前病变,AAH BAC,对比此52例BAC和AAh患者的术前CT结果,
8、将年龄、GGO最大直径、平均CT值、类圆形病灶、支气管气像等多因素分析结果提示：病变在HRCT上显示为类圆形，则出现AAH的几率明显高于BAC患者，两者间有显著性差异；病变显示有支气管气像，则正好相反，出现BAC的几率明显高于AAH患者，两者间有显著性差异。因此提示HRCT扫描显示病变是否为类圆形或者是否有支气管气像有助于术前区别BAC和AAH。,对于GGO治疗策略的选择,随诊-LDCT/HRCTPET-CT实验室辅助手段：肿瘤标记物的检测穿刺活检外科干预,随诊时间和GGO增大,胸部肿瘤杂志2008年东京肿瘤医院的Miyako 等总结了1999年2006年的125例GGO的随诊病人，其中45例
9、为多发GGO。59例病人体检时偶然发现，其他66例患者因既往癌症史随诊时发现，这66例患者从既往癌症史到发现GGO的时间为0168个月（均值36个月）。每6个月为一个随诊周期。中位随诊时间为1048天（1773269天）。每位患者平均做6次CT检查。,从患者的性别、年龄、有否吸烟史、肺癌病史、初始时的GGO大小、实性成份、CT密度值、生长部位、单多发等方面来分析影响GGO增大的因素。,其结论是：GGO在3年中增大率占18，5年增大率占30。其中50例直径10mm且无肺癌病史的患者，在3.5年（42个月）内无变化。性别、年龄、有否吸烟史、实性成份、生长部位、单多发等因素和GGO的增大无必然联系。
10、既往有肺癌史或者GGO初始大于10mm的患者，GGO生长明显比其他患者快。CT值在500HU界限时有提示作用,其 结 论,对于815mm大小的GGO，随诊应限于数月内进行。作者对于有肺癌病史的患者出现的GGO还不是十分清楚，一种说法是这种新出现的GGO是原来肿瘤的复发或转移，另一种说法是原发的肺癌，但无论从组织学还是遗传学的角度，目前还无法区分有肺癌病史的患者出现的GGO，是原发的、复发的还是转移的。,其它一些随诊观点：低危患者,其它一些随诊观点：高危患者,我们的随诊经验是：经正规抗炎后,单纯型GGO随诊3个月以上病变不消失，或随诊期间GGO密度增浓，出现结节病灶，CT显示为强化结节或出现肿瘤
11、微血管征，应考虑有创检查（穿刺、VATS、开胸）。混合型GGO出现典型肿瘤微血管征或支气管充气征，或高度怀疑恶性，应尽快行有创检查明确诊断.,PET-CT对GGO的鉴别,GGO是PET检查的盲区，可能因为一是病灶微小，二是病变代谢率不高；有报道认为PET诊断GGO有大于40%以上的假阴性率。我院7例术后病理证实为恶性GGO的病例，术前的PET检查均无提示。,术后病理证实为BAC,肿瘤标记物辅助诊断作用,我院统计了在术前分别做了TPA、NSE、Cyfra21-1及CEA、CA系列检测的27例恶性GGO患者，其检测结果均无异常。说明目前肿瘤标记物检查对GGO的鉴别诊断帮助不大。,CT引导下穿刺活检
12、诊断GGO准确率,（美国放射学杂志2008年）首尔国际大学的Tae Jung Kim等人回顾了2003至2006年间50名肺部GGO患者，采用CT引导下，18-20 号自动激发粗穿刺针进行GGO核心区域穿刺。他们将实性成分50的GGO排除在外。其结论：在恶性病变的诊断中，穿刺阳性敏感性为92%（33/50），在良性疾病中穿刺诊断特异性为90%。整体诊断准确率在91%。缺陷：一些阴性者没有经过手术证实，且随诊仅仅12个月。,外科干预,手术探查的指证：混合型GGO出现典型肿瘤微血管征或支气管充气征；或高度怀疑恶性；单纯GGO随诊期间GGO密度增浓，出现结节病灶，CT显示为强化结节或出现肿瘤微血管征
13、，应尽快行手术探查明确诊断。单纯GGO经抗炎治疗后随诊3个月以上病变不消失，应考虑行手术探查。,手术方式,GGO为早期病变，首选微创手术。可先行胸腔镜探查：病灶位于肺表面可经VATS直接处理。VATS难以定位的可采用胸部小切口，以手指触摸确定病灶。为避免术中定位困难，有人采用术前CT引导下将鱼钩形穿刺针置入病灶，或在病灶周围注射染料等方法。,日本大阪医学中心的Kodama等 术中的治疗策略是：,对于直径20mm的GGO考虑局部切除。在局切的病例中，若术中冰冻病理提示LN阳性或切缘阳性，就应改为肺叶切除系统LN清扫术。对于术前没有病理的GGO，可术中进行针吸活检术。但有时标本太少而无法获得明确诊
14、断时，就做稍大范围的局部切除。对于深部的GGO，应注意切缘的干净，必要时做肺叶切除。对于多发病变局限于一个肺叶的，也可考虑做肺叶切除。,179例切除的手术方式,上述手术方式的随访结果,存活患者的平均随访时间：在局切组是91个月，叶切除组98个月。在58个局切的患者中无局部复发者；80个行肺叶切除的患者中，有21个复发（包括局部、播撒和种植）。但所有的病理分期IA期的18例患者均在肺叶切除组中。5年和10年生存率，局切组分别是96.6%和94.7%；肺叶切除组分别是80.0%和71.4%。,明确肺部周围型腺癌的磨玻璃样面积百分比有助于提早了解病人的预后情况。Aoki等报道小腺癌中GGO面积在50%以上者无淋巴结转移和术后复发。单纯型GGO，仅做大范围（肺塌陷状态，距边缘在2cm以上）的局部切除，而无需做淋巴结清扫。单纯GGO局部切除效果很好，5年存活率达98100%，术后不需要放疗和化疗。,谢 谢！,会议预告,会议名称：中华医学会胸心血管外科学会中青年医师论坛会议时间：2010.6.42010.6.6会议地点：浙江临海台州医院,
