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1、鼻饲法操作并发症的预防及处理,学习目标,了解食管的解剖了解鼻饲的适应症了解鼻饲并发症的原因掌握鼻饲并发症的预防掌握鼻饲并发症的处理,食管的解剖,长度：成年人男：25.3cm,女：23.6cm 儿童：8-10cm三个生理狭窄：第一个狭窄位于食管的起始部，大约相当于环状软骨下缘水平。此狭窄至中切牙距离，男性约15.95cm，女性约14.6cm.第二个狭窄位于左主支气管后方与之交叉处，约当第4-5胸椎高度，至中切牙距离，男性约27.38cm，女性约25.05cm。第三个狭窄位于食管穿过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，至中切牙距离37.740.2cm,概念,鼻饲法：是将导管通过一侧鼻腔插入胃内，
2、从管内灌注流质食物、水、药物的方法,适应症,意识发生障碍不能进食的病人，如中枢神经系统损害引起的昏迷;球麻痹引起的吞咽障碍;慢性消耗性疾病晚期伴有意识障碍者消化道手术后的病人及无法正常经口进食的病人，如食管良性狭窄,并发症的种类,腹泻胃食管返流、误吸便秘鼻、咽、食道粘膜损伤和出血胃出血胃潴留呼吸、心跳骤停血糖紊乱水、电解质紊乱食管狭窄,腹泻的原因,流质内含脂肪过多引起脂性腹泻灌注速度太快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺激肠蠕动增强鼻饲配制过程中未严格无菌操作，食物被污染，导致肠道感染。鼻饲液过多引起消化不良性腹泻对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如“瑞素”易引起腹泻,腹泻的表现,大便次数
3、增多，部分病人排水样便，伴或不伴有腹痛，肠鸣音亢进,腹泻的预防,管饲液配制过程中严格遵循无菌原则，妥善保存 1鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，于4冰箱内保存2食物及容器应每日煮沸灭菌后使用,腹泻的预防,管饲液温度适宜，注意管饲液的浓度、容量与滴速 1、鼻饲液温度以3742最为适宜2、滴速一开始40一80ml/h，35日后增加到100125ml/h，直至病人能耐受的营养需要量 3、浓度由低到高，容量由少到多，必要时遵医嘱加入抗痉挛和收敛的药物以控制腹泻,腹泻的预防,认真询问饮食史 认真询问饮食史，对饮用牛奶或豆浆等易致腹泻、原来胃肠功能差或从未饮过牛奶患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。
4、,腹泻的处理,对症治疗：1、菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂2、有肠道真菌感染者，给予抗真菌药物3、严重腹泻无法控制时可暂停喂食防止肛周皮肤溃烂 保持肛周皮肤清洁干操，可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂。,胃食管返流、误吸 的原因,年老、体弱或有意识障碍的病人反应差，喷门括约肌松弛胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸入性肺炎,胃食管返流、误吸 的表现,患者出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液吸入性肺炎体温增高、咳嗽、肺部可闻及湿性啰音和水泡音,胃食管返流、误吸 的预防,胃管适宜，匀速滴注：
5、选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。昏迷者管饲前翻身，以免胃因受机械性刺激引起返流,胃食管返流、误吸 的预防,喂养时辅以胃肠动力药、检查胃潴留量，抬高床头 1喂养时辅以胃肠动力药(吗丁啉、西沙必利、灭吐灵)可解决胃瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入2在鼻饲前先回抽胃液，检查胃潴留量3鼻饲过程中保持头高位(3040)或抬高床头2030，能有效防止返流，注意勿使胃管脱出,胃食管返流、误吸 的处理,1.停止操作，即可通知医生。2调整体位：头低右侧卧位。3保持呼吸道通畅：及时清理咽喉及气管内分泌物.4遵医嘱给于对症的处理。,便秘的原因,卧床胃蠕动减弱鼻饲液中含粗纤维较少，致使大便在肠内
6、滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬,便秘的表现,大便次数减少，排便秘结，腹胀,便秘的预防,合理饮食：调整营养液配方，适当增加富含纤维素的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。,便秘的处理,应用通便药物、灌肠人工取便：常用于老年人,鼻、咽、食道粘膜损伤和出血的原因,反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管长期留置胃管对粘膜的刺激引起口、鼻粘膜糜烂及食道炎,鼻、咽、食道粘膜损伤和出血的表现,咽部不适，疼痛，吞咽障碍，鼻腔流出血性液，部分患者有感染症状如发热,鼻、咽、食道粘膜损伤和出血的预防,采用合适的胃管及置管方法1.对长期留置胃管者，应选用硅胶喂养管。2.对需手术的病人，可在麻醉镇静
7、后插管。但是度冷丁、氟哌啶等对呼吸中枢有轻度抑制作用，需有麻醉师的配合及备有麻醉机、监护仪的情况下方可进行。3.对延髓麻痹昏迷的病人，可采用侧位拉舌置管法，即病人取侧卧位，常规插管1214cm，助手用舌钳将舌体拉出，术者即可顺利插管。4.采用导丝辅助置管法,鼻、咽、食道粘膜损伤和出血的预防,置管动作轻柔 向病人做好解释说明，以取得充分合作。石蜡油滴鼻:对需长期鼻饲者，应每日用石蜡油滴鼻两次，防止鼻粘膜干燥糜烂。,鼻、咽、食道粘膜损伤和出血的预防,口腔护理:1、每日两次口腔护理2、根据病情，可选用生理盐水、复方硼酸溶液(抑菌，除臭)、1-4%SB溶液（用于真菌感染）、0.1%醋酸溶液（用于铜绿假
8、单包菌感染）、0.02%呋喃西林溶液（广谱抗菌）,鼻、咽、食道粘膜损伤和出血的预防,定期更换胃管:需长期留置胃管者，应每周更换胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入,鼻、咽、食道粘膜损伤和出血的处理,鼻腔粘膜损伤致出血量较多时，可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条填塞止血咽部粘膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等，每日2次，每次20分钟以减轻黏膜充血水肿食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如H2受体阻滞剂雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克等,胃出血的原因,重型颅脑损伤的患者因脑干、植物神经功能障碍、胃肠血管痉挛、粘膜坏死、发生神经源性溃疡致消化道出血注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜局部充血，微
9、血管破裂所致患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃黏膜损失,胃出血的表现,轻者：胃管内可抽出少量鲜血较多者：呈陈旧性咖啡色血液严重者：血压下降、脉搏细速、休克,胃出血的预防,预防性使用制酸药，鼻饲时间合理1、重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物2、鼻饲时间间隔不宜过长管饲注食前抽吸力量适当遵医嘱使用镇静剂 牢固固定鼻胃管，躁动不安的病人可遵医嘱适当使用镇静剂,胃出血的预防,胃出血停止后鼻饲指征 病人出血停止48h后，若无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹潴留液100m1时，方可开始喂养，初量宜少，每次15ml，每46h一次。,胃出血的处理,胃出血时可用冰盐水洗胃，甚或凝血酶200U胃
10、管内注入，3次/天暂停鼻饲，做胃液潜血试验，遵医嘱应用洛塞克40mg静脉滴注，2次/天,胃潴留的原因,一次喂食的量过多或间隔时间过短：因患者胃肠粘膜出现缺血缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃肠排空障碍，营养液潴留于胃内。（重型颅脑损伤患者多发）,胃潴留的表现,腹胀，鼻饲输注前抽吸胃液胃潴留量150ML，严重者引起胃食管反流,胃潴留的预防,管饲量、时间合理1每次管饲量不超过200m12每次管饲间隔时间不少于2小时高枕卧位或半卧位 每次管饲后，可协助病人取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留的胃内容物返流入食管。,胃潴留的预防,鼓励活动，促进肠蠕动 若病人病情允许，可鼓励其多在床上及床边活动，以
11、促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。,胃潴留的处理,增加翻身次数有胃潴留的重病患者，遵医嘱给予胃复安60mg每6小时一次，加速胃排空,呼吸、心跳骤停的原因,患者既往有心脏病、高血压等病史，合并慢支的老年患者，当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困难，进而诱发严重的心律失常。插管时恶心呕吐较剧，腹内压升高，内脏血管收缩，回心血量增加，导致心脏负荷过重。处于高应急状态的患者对插管这一刺激反应增强，机体不能承受，导致功能进一步衰竭，使病情恶化。,呼吸、心跳骤停的表现,插管困难、突发恶心呕吐、抽搐、双目上视、意识丧失、面青、血氧、血压下降,呼吸、心跳骤停
12、的预防,操作前合理准备用物1、对生命垂危，生命体征极不稳定的病人，应避免插胃管，防止意外发生。2、插管前可将胃管浸泡在70以上的开水中20秒，使胃管温度保持在3537，减少胃管的化学刺激和冷刺激,呼吸、心跳骤停的预防,插管时减少不良刺激，严密监测生命体征1必要时在插胃管前，给予咽喉部黏膜实施表面麻醉，以减少刺激和不良反应2插管操作轻稳，快捷、熟练，尽量一次成功，避免反复操作的刺激3操作过程中严密监测病人的生命体征，如发现异常，立即停止操作，并采取相应的抢救措施,呼吸、心跳骤停的预防,对特殊病人的预防措施1对有心脏病史的病人插胃管须谨慎小心2对合并有慢性支气管炎的老年病人，插管前10分钟可遵医嘱
13、选用适当的镇静剂或阿托品肌肉注射，并床旁备好氧气，必要时给予氧气吸入。,呼吸、心跳骤停的处理,即可实施心肺复苏术,血糖紊乱的原因,大量鼻饲高糖溶液引起血糖增高低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止（因患者已适应吸收大量高浓度糖，忽然停止给糖，又未以其他形式加以补充）,血糖紊乱的表现,高血糖症的表现低血糖症的表现,血糖紊乱的预防,管饲液糖量配制合理1鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制2对高糖血症病人可补给胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药3加强血糖水平的动态监测,血糖紊乱的预防,预防低血糖 缓慢停用要素饮食，同时补充其他含糖补液或饮食,血糖紊乱的处理,一旦发生低血糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖若发生
14、高血糖反应，可给于低糖饮食或遵医嘱使用降糖药（胰岛素等）。加强血糖监测。,水、电解质紊乱的原因,患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。尿液排除多，盐摄入不足，鼻饲液的营养不均衡。,水、电解质紊乱的表现,低渗性脱水：早期出现周围循环衰竭（体位性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠135mmol/L,脱水症明显。低血钾：1.神经系统症状：表现为中枢神经系统抑制和神经肌肉兴奋性降低症状（早期烦躁，严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失和软瘫。2.循环系统：心动过速，心悸、心律不齐、血压下降。血清钾3.5mmol/L,水、电解质紊乱的预防,准确记录出入水量密切监测相关生
15、化指标 准确记录出入量和监测血清电解质及尿素氮水平，以及时调整营养液的配方。预防低血钾 尿量多的病人除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。,水、电解质紊乱的处理,遵医嘱及时调整管饲液中电解质的补充量。加强病情观察，及时发现钾代谢紊乱（高钾血症或低钾血症），通知医生，以便及时调整管饲液的配方。,食管狭窄的原因,鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不当或因咳嗽等活动的刺激造成食管粘膜损伤发生炎症、萎缩所致。胃食管反流导致反流性食管炎，严重时发生食管狭窄。,食管狭窄的表现,拔管后饮水呛咳、吞咽困难。,食管狭窄的预防,合理安排饮食治疗 尽量缩短管饲的时间，鼓励病人尽早恢复正常饮食。正确置管，妥善固定 插胃管时动作要轻、快、准，避免反复插管。插管后牢固固定，咳嗽或剧烈呕吐时将胃管先固定以减少胃管上下活动而损伤食管黏膜。,食管狭窄的预防,拔管前吞咽功能训练 拔管前让病人带管训练喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢复即可拔管。,食管狭窄的处理,术后饮食从流质、半流质逐渐过渡食管狭窄者，可行食管球囊扩张术缓解症状,思考题,鼻饲的病人容易发生哪些并发症？如何预防胃食管反流及误吸？如何判断病人是否有胃潴留？,谢谢,
