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1、危重病监测技术,危重病护理的涵义,病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现危重患者救治风险高，单纯依靠理论知识的死记硬背或护理技能的模式化难以真正确保病人安全,危重病监测技术,心电监测血氧饱和度监测中心静脉压监测有创动脉血压监测体温的监测血糖监测意识障碍监测机械通气时呼吸力学监测动脉血气分析,心电监测,对患者心率、心律实施连续或间断的监测，提供及时、可靠的信息。,心电监测,心电监测的意义是什么心电监测主要的观察指标有哪些常见的心律失常有哪几种情况影响心电监测的因素有哪些如何提高心电监测的准确性,心电监测的意义,及时发现和识别致命性心律失常指导和评价临床抗心律失常的治疗早期发现并及时处理电
2、解质紊乱诱发的心律失常指导并保障其他影响心电的治疗和用药研究评价疾病和治疗对心电的影响,心电监测的观察指标,定时观察并记录心率和心律观察有无P波以及P波的形态、高度和宽度观察P-R间期、Q-T间期观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”观察T波及ST段是否正常注意有无异常波形出现,注意：心电监测便于识别心律异常及变化趋势，但无法 更准确的解释心电图,常见的心律失常,按发作时心律的快慢分为快速性和缓慢性按发生部位分为窦性、房性、交界性、室性按病理生理分为冲动起源异常和冲动传导异常按心律失常时循环障碍严重程度和预后，分为致命性、潜在致命性和良性。,影响心电监测的因素,肌电干扰 紧张、寒冷引起的肌肉颤抖
3、，尤其安放在胸壁肌肉较多部位基线漂移 电极接触不良、活动或呼吸干扰严重的交流电干扰 电极脱落、导线断裂、导电糊干涸及机器干扰等仪器感知功能不良T波高尖、QRS波高低不一,如何提高心电监测的准确性,清洁皮肤，清除角质层和汗渍，剃去胸毛，酒精脱脂，降低皮肤阻抗选择最佳的监护导联位置，若存在规则的心房活动，应选择P波显示良好的导联。不随意拉扯电极线和导联线连接地线若心率与实际心率相差太大，查找原因,心电监测常见问题,心电监测,一台显示宽度为10cm的监护仪上，在正常波形速度（2.5cm/s）下，若有4个QRS波，则心率在60次/分左右，若有5个QRS波，则心率在75次/分左右，计算公式为心率=显示屏
4、上QRS波数/显示宽度（cm）*波形速度（cm/s）*60,心电监测,如果心律是整齐的，也可根据R-R间期来评估，计算公式为 心率=60/R-R间隔平均时间,如何设置心率报警限,报警应根据患者的具体情况而设定，高低限缴患者实际心率上、下浮动10%20%，一般设置为大于110次/分，或小于50次/分。,血氧饱和度的监测,血氧饱和度（SpO2）监测能够连续无创观察动脉血氧饱和度，及时评价血氧饱和度状态，了解机体氧合功能，及早发现低氧血症，提高麻醉和重危患者的安全性。尽早探知SpO2下降可有效预防或减少围术期和急症期的意外死亡SpO2监测使用方便、反应快速、记录准确、耐受性好,血氧饱和度的监测,为何
5、要实施SpO2监测,在全部血液中，被氧结合的氧合血红蛋白容量占全部可结合容量的百分比成为血氧饱和度一般的临床观察对低氧的判断能力是有限的，SpO2监测到的低氧饱和度早于临床表现，SpO2适用于任何有低氧血症危险的患者,脉氧饱和度的监测方法,主要是红外光谱光电法根据血红蛋白具有光吸收的特性设计氧合血红蛋白吸收可见光，还原血红蛋白吸收红外线,常用检测部位,根据仪器设计的探头不同，以及监测对象的不同，手指、足趾、耳垂、前额等作为监测探头放置部位,如何解读脉氧饱和度的监测数值,先确认脉搏波形，SpO2监测显示的脉搏波形为浅表动脉脉搏的波形，其频率与心率相符，且上升支、下降支及切迹清晰，提示数值的可信性
6、较好 一般情况下，SpO2正常值应不低于94%，94%以下提示供氧不足,脉氧血氧饱和度（SpO2）等于动脉血氧饱和度（SaO2）？,动脉血氧饱和度（SaO2）是指动脉血中氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数，即氧合血红蛋白占全部Hb的百分数脉氧血氧饱和度（SpO2）监测的基本技术是利用血中氧合血红蛋白（HbO2）和还原血红蛋白具有不同的吸收光谱SpO2计算值与 SaO2高度相关，但并不等同于SaO2,SpO2与SaO2（动脉血气分析）有较大差异时，以何为准？,SpO2容易受多种因素影响而偏离实际值，故当SpO2与SaO2发生较大差异时，以SaO2为准，但须注意排除以下两点：确保SpO2检测
7、仪和SaO2分析仪仪器本身没有系统误差（即没有系统故障）确保SaO2（动脉血气分析）标本送检及时，并且标本无错误（非静脉血）,影响SpO2监测的因素,血红蛋白异常 某些病理情况下，如碳氧血红蛋白（COHb）浓度异常增高时，读数出现错误，显示水平比实际水平,末梢循环障碍 危重患者的血流动力学波动较大，在低灌注和末梢血管阻力大时，SpO2信号将消失或精确度降低，致使测量无法进行或无法测量,高,影响SpO2监测的因素,活动性伪差 测量过程中，患者肢体的被测部位运动时，将会影响到脉动信号，如患者躁动时的异常运动会干扰测量,静脉搏动 SpO2监测是以动脉血流搏动的光吸收率为依据，但严重的有心衰竭，或因传
8、感器加压过紧，以及任何止血带样作用，均可使静脉出现被动性暴动，影响数值,影响SpO2监测的因素,血管染色 在血液中的任何物质可影响SpO2监测的正确性，如注射亚甲蓝后，SpO2呈快速显著下降，而实际的血氧饱和度并没有降低,其它偏瘫侧肢体、贫血、皮肤温度、涂指甲油、灰指甲、或同侧手臂测量血压时，均影响SpO2监测的准确性,没有偏差,如何提高SpO2监测的准确性,监测导线应与主机连接到位光发射管与光检出器位置应相互对应，进行指端监测时光发射管应照射于指甲部位要求指甲清洁、不能过长、不能有任何染色物及污垢，不选择有灰指甲的手指，病情不允许可测趾端长时间监测，3060min更换测量部位,如何提高SpO
9、2监测的准确性,血氧探头应尽可能避开有动脉导管或静脉注射管以及行血压监测的肢体避免在强光下使用（如手术灯、阳光直射），应用遮挡物覆盖探头医护人员应注意保护传感器、探头及电缆，不拉扯导线,中心静脉压的监测,中心静脉压是指胸腔内的上、下腔静脉与右心房交界处的压力，是反映有心前负荷的指标，正常值512cmH2O,中心静脉压测压途径,颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 股静脉,中心静脉压的监测,为何要实施中心静脉压监测哪些患者需要监测如何分析中心静脉压监测数据影响监测的因素有哪些如何保证中心静脉压监测的准确性,中心静脉压监测的意义,评价危重症患者的血流动力学变化复苏早起及休克抢救期间，判断循环功能障碍是由
10、低血容量还是心功能不全所致；鉴别少尿或无尿的原因，是肾前性的（血容量不足），还是肾性的（肾功能不全）指导补液治疗，防止发生循环超负荷危险,哪些患者需要监测CVP,危重病人（休克、严重感染、心衰、脱水、失血）复杂大手术 长期输液 心血管代偿功能不全或疾病、手术可能引起血流动力学显著变化大量快速输血、血液稀释实施控制性降压凝血功能严重障碍者实施中心静脉压监测需谨慎,CVP监测的分析,CVP升高原因,右心衰竭循环阻力升高：肺动脉高压，肺水肿心包填塞胸腔内压力升高：使用PEEP，血气胸使用收缩血管药物病人处于不安静状态,CVP下降原因,血容量不足 应用血管扩张药物 应用镇静药物,保证CVP监测的准确性
11、,排除外界干扰，保证患者处于安静状态导管与压力传感器连接紧密，无漏气、无气泡换能器位置应选择在腋中线第四肋间右心房水平，并随患者体位变化随时调整保证导联线连接准确，CVP波形显示正常，换能器归零有效,体温的监测,正常情况下，人的体温相对恒定体温能够最直接地反映人的病理生理状态改变，提示疾病变化过程中的主要信息,体温的监测,部位选择 理想的测量部位应该是防止热量散失、无疼痛、方便、不影响病人活动为宜,小儿宜测量肛温,成人多在口腔和腋下,体温的监测,正常体温口腔 36.337.2度 平均值37度直肠 比口腔高0.30.5度 平均值37.5度腋温 比口腔低0.30.5度 平均值36.5度,体温监测的
12、影响因素,外界因素 气候与环境改变、感染、药物、低温麻醉、开胸剖腹手术、体外循环手术时的降温与升温措施时间 清晨26时最低 下午16时最高 年龄 新生儿、儿童、老年人 性别 女性比男性高0.3度 其他 饮食、运动、情绪,常见热型及临床意义,稽留热 常见于大叶性肺炎、伤寒等急性 感染性疾病的极期弛张热 常见于化脓性感染、败血症、浸 润性肺结核等间歇热 常见于疟疾不规则热 常见于肿瘤、感冒等疾病引起,意识障碍的监测,意识障碍是人体高级神经活动受到抑制，机体对自身和外界环境刺激缺乏反应能力的一种精神状态,意识障碍的监测,意识障碍有何发病特点如何有效识别意识障碍如何区分常见的意识障碍影响心电监测的因素
13、有哪些意识障碍的伴随症状有哪些临床提示,意识障碍发病特点,发病急骤多为直接意外逐渐加重者多为代谢性因素，如低血糖、低氧血症、感染、肝昏迷、酸中毒等脑外伤后昏迷经过短暂清醒后再昏迷者，警惕硬脑膜外血肿昏迷时间越长说明脑损害越重，超过6个月无改善则表明很难恢复,如何区分意识障碍,以意识水平下降为主 嗜睡：意识障碍早期，为程度最浅意识障碍，可被轻度刺激 或言语唤醒，唤醒后能配合检查及正确简单而缓慢的回答问题，反应迟钝，停止刺激后即刻入睡昏睡：比嗜睡更为加深的意识障碍，处于沉睡状态，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应，不易唤醒，醒时科睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，答话
14、含糊或答非所问，当外界停止刺激后立即进入熟睡,如何区分意识障碍,昏迷：最为严重的意识障碍，患者意识活动完全丧失，对外界各种刺激或身体内部的需要不能感知，运动、感觉和反射等发生功能障碍，可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒，按刺激反应及反射活动等分为三度：,如何区分意识障碍,浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激（如压迫框上缘）可有痛苦表情及躲避反映，无语言应答，不能执行简单的命令。可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射及生命体征无明显变化。,如何区分意识障碍,中度昏迷：对各种刺激无反应，对强烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝。深昏迷：自发性动作完全消
15、失、对任何刺激无反应、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射等均消失、巴宾斯基特征持续阳性、可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁，全身肌肉松弛、去大脑强直等。,以意识内容改变为主的意识障碍a.意识模糊：患者对时间、地点、人物的定向力差，注意范围缩窄，记忆困难、容易糊涂，遵循指令行动能力差，对刺激的感知力改变，可有幻觉，容易激惹，不安静、易发怒。b.谵妄：是以中枢神经系统兴奋性增高为主的急性脑功能失调，意识水平下降，不能与周围环境建立正确的接触关系，表现为意识模糊、幻觉、错觉、定向力丧失、躁动不安、言语杂乱等。,以意识范围改变为主的意识障碍a.朦胧：轻度意识障碍，定向力已有部分障碍，
16、呼之能应，不能正确回答问题，各种深浅反射存在。b.漫游自动症（癫痫）。,意识障碍时的伴随症状有哪些临床提示（1）意识障碍伴持续高热：先发热后意识障碍者见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发热可能有中枢性损伤（丘脑下部），见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。（2）意识障碍伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。（3）意识障碍伴血压改变：高血压见于高血压脑病、脑出血、子痫；低血压见于酸中毒。（4）意识障碍伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。（5）意识障碍伴呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。（6）意识障碍伴瞳孔缩小：见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药中毒。,（7）意识障碍伴瞳孔散大：见于
17、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。（8）意识障碍伴头痛和呕吐：要警惕脑水肿、血肿或脑血管疾病引起的颅内高压，若同时伴有瞳孔变化则应警惕小脑幕切迹疝的可能。,血气分析的定义,血气分析就是从人体动脉中抽取一定量的血液标本，来检测动脉血中含有的氧气分压和二氧化碳分压，和血液的pH，还可以计算出氧含量，氧饱和度，碳酸氢根含量等等参数。,为什么测定动脉血气,为什么测定动脉血气,为什么测定动脉血气,为什么测定动脉血气,动脉血气反映机体两个重要器官的功能状态及机体内环境,肺,肾,pH，氧分压，二氧化碳分压，氧饱和度，氧含量,pH，碳酸氢根离子BE,Anion Gap,判断呼吸功能机体的氧含量状态呼吸性酸碱
18、失衡,机体内环境代谢性酸碱失衡,为什么测定动脉血气,判断呼吸功能根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为 I型和 II 型 I型呼吸衰竭：标准为海平面平静呼吸空气的条件下：PaCO2正常或下降；PaO250mmHg(6.67kPa);PaO260mmHg(8kpa),动脉血气是判断呼吸衰竭最客观的指标,吸氧条件下计算：氧合指数PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭FiO2的计算公式：吸入氧气浓度21+4X氧流量（升）/分,判断酸碱失衡,单纯性酸碱失衡（SIMPLE ACID BASE DISORDERS)常见的有四型：呼吸性酸中毒（呼酸），呼吸性碱中毒（呼碱），代谢性酸中毒（代酸）和代谢性
19、碱中毒（代碱）。混合型酸碱失衡 传统认为有四型：呼酸并代酸；呼酸并代碱；呼碱并代酸 呼碱并代碱,为什么测定动脉血气,血气分析的临床应用科室：,1.心血管外科：心血管外科手术期间，病人呼吸受呼吸机控制，体外循环期间心肺功能被人工心肺机所代替，血气酸碱稳态人为调控，加之低温的使用也深刻影响血气和酸碱稳态。血气和酸碱稳态管理对保证心血管手术的安全有特殊意义。,血气分析的临床应用科室,2.麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉、手术以及术中出血和输血、输液 的影响，很容易出现血气变化和酸碱失衡。而发生在麻醉中和麻醉恢复期间的心跳骤停约有60%与低氧血症和高碳酸血症有关。从而可以避免由此造成的麻醉意外的发生，
20、保证病人在麻醉和手术中的安全，降低手术风险，减少术中和术后的并发症的出现。需要长时间麻醉的病人 特别是心脏搭桥手术或脑部手术 术中以及术后的一段时间。,血气分析的临床应用科室,3.ICU中的危重病人因机体内环境紊乱，常伴有多脏器功能损害，特别是肺和肾功能障碍，极易并发动脉血气异常和酸碱平衡紊乱，严重的酸碱平衡紊乱又可影响重要脏器的功能，有时往往成为病人致死的直接原因，因此即使正确地识别和处理常是挽救危重病人的关键因素之一。过程中动态检测动脉血气变化对危重病人的治疗更具有指导作用。吸氧和接受呼吸机治疗的病人需要定时地测量血气来监控治疗效果,血气分析的临床应用科室,4.呼吸科：哮喘持续状态 肺炎
21、慢性阻塞性肺气肿（COPD)呼吸衰竭 进行机械性通气治疗的病人 其他呼吸系统急重症 其他肺部疾病，影响氧气的交换：比如肺结核，肿瘤等,5.急症科：急诊内科 昏迷或丧失意识的病人，休克 持续高热，剧烈腹泻，呕吐 糖尿病酮症酸中毒 药物引起的过度镇静 遭受火灾病人 一氧化碳中毒 急诊外科 头、颈外伤病人，因为呼吸中枢可能受到损害，可能影响呼吸状况，所以需要监测血气,血气分析的临床应用科室：,血气分析的临床应用科室,7 心脏病人及其他危重病人 因心脏或血液问题引起的呼吸频率加快 pH,二氧化碳,碳酸氢根失衡的病人 糖尿病休克肾衰竭、其他肾脏疾病长时间呕吐损失胃酸 碳酸氢钠过量,动脉血气中最常用的四个
22、参数,pH机体内的酸碱状态 pO2（氧分压）氧气的摄入情况 pCO2（二氧化碳分压）肺泡的换气功能以及呼吸性酸碱失衡 HCO3-(碳酸氢根离子）代谢性酸碱失衡,这些是判断病人酸碱失衡的四个基本参数，帮助我们了解病人的内环境，判断病人的呼吸功能，机体是否处于酸碱失衡的状态，再结合病人的临床症状和其它检查结果，做出正确的诊断，给病人提供及时适合的治疗方案。,常用动脉穿刺部位,足背动脉,肱动脉,股动脉,桡动脉,肝素抗凝剂的配置,用2ml的注射器抽取约ml的肝素盐抗凝液，在管壁内充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器。,可使用平衡化的固体肝素作为抗凝剂,采取动脉血标本后,查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出,但是如果气泡在针管的最远端，那么，就不要去排除它，因为使劲的弹动针管，会造成红细胞的破裂,排除完气泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把针头堵塞住，防止空气的进入,采取动脉血标本后,充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合,来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合,责任与人才,有责任感的团队或个人，自己就是这种价值观的最大受益者人才不是学历、不是知识、不是年龄甚至不是经验，而是“责任能力”,责任,是工作出色的前提是职业素质的核心是特别浅显、特别重要、却被很多人忽视的话题,谢谢,谢谢,
