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1、妊娠期糖尿病,定义,妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。,发病率,美国ADA统计：2001年GDM 4 2003年GDM 7 国内：23 院内：35,妊娠糖代谢的变化,存在胰岛素拮抗因素由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性，内源性的葡萄糖产生，糖原储存，利用或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖，糖耐量；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。,空腹血糖,较非妊期低，早期10%，晚期达最低水平 原因葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，
2、胎儿肝 酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。肾血流量，肾小球滤过率易有尿糖排出。空腹时胰岛素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范围3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。,糖负荷反应,服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。,胎盘激素对胰岛素的拮抗作用,考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛素效应胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。,雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖与胰岛素
3、比值下降胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性,GDM可能原因,胰岛素分泌，降解。胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。,GDM筛查、确诊,筛查时间,高危者：初诊时进行低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常，2428周复查高危因素：肥胖(BMI 24)、家属糖尿病史、不良产史、畸形胎儿史、巨大儿史、反复霉菌感染、本次胎儿大、羊水多、年龄30岁。,第四届国际GDM大会提出下列人群不常规筛查：25岁 级亲属无DM者 发生DM倾向低的种族 孕前BMI正常者 无异常代谢病史 无不良产史者
4、,筛查,1961年Osullivan提出50g葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后1小时血糖(静脉血)7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。具体筛查步骤：50g葡萄糖筛查(初诊)1小时血糖 30岁。,确诊：75g(或100g)OGTT试验,OGTT各项界值,中国妊娠糖尿病诊断标准,75gOGTT,妊娠期糖尿病的分型,A级GDM：饮食控制后血糖变化分为A1:空腹5.8mmol/L,餐后2小时6.7mmol/L 需饮食治疗A2:空腹5.8mmol/L或餐后2小时6.7mmol/L 需饮食加胰岛素治疗,B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程 小于10年C级：发病1019岁，病程1019年
5、D级：发病10岁，病程20年或眼底良性 视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前准备,1、全面检查：心电图、血压、眼底、肾功能，糖化血红蛋白2、停用口服降糖药，改为胰岛素治疗3、严格控制血糖，空腹血糖3.9-6.5mmol/l；餐后2H血糖8.5mmol/l，HbA1C7.0%以下。4、血压控制在130/80mmhg以下，停ACEI及ARB，调整为甲基多巴或钙拮抗剂5、停他汀类及贝特类调脂药,DM孕前咨询,应详细了解病史、病程、治疗查血压、眼底、心电图、肾功、HbA1C进行DM分级，D、F、R、H则
6、不宜妊娠，如已妊娠建议早期终止妊娠,DM如妊早期肾功测定肌酐清除率90mol/Lh或24小时尿蛋白1g,则预后较好增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠停用口服降糖药及胰岛素治疗 HbA1C降至67%以下 餐前血糖降至120mg/dl以下 否则胎儿畸形及流产率增高,GDM对母婴的影响,母亲方面 合并妊高症 自然流产、早产 胎儿加速发育LGA、巨大儿、手术产率 羊水过多 感染 酮症酸中毒 FGR 肾、心血管、视网膜血管病变 GDM DM,胎婴儿先天畸形,HbA1C9%或平均空腹血糖120mg/dl 围产儿死亡率 产伤率新生儿并发症RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血
7、钙、低血镁、肥厚性心肌病变胎源性成人病：DM、IGT、高血压、高血脂、冠心病、肥胖巨大儿,GDM处理目标,1）提供母儿必要的营养2）控制血糖正常范围3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病,GDM处理,饮食治疗热卡摄入以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60100 mg/dl，餐后2h120 mg/dl为佳。可按体重计算热量标准体重身长（cm)100（身长150）/2,热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质25%、脂肪20%，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上
8、午、下午、睡前)各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图 空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、22点或0点共8次（或空腹、三餐后2小时、22点或0点共5次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后2小时6.7mmol/L(120mg/dl)为满意,碳水化合物的食物主要来自谷类、薯类、水果、蔬菜类食物。此外糖类、酒类、饭类等。其作用不仅提供热能、还参与血糖调节，降低血脂、改善肠道菌群、提供机体重要组成物质等。,每100g谷类（可食部分）的碳水化合物量,每100g薯类（可食部分）的
9、碳水化合物含量,每100g豆类、干果或香蕉（可食部分）的碳水化合物含量,食物的血糖生成指数（GI）,碳水化合物的类型、结构、含量、制作及物理状况等影响消化吸收，因此碳水化合物引起餐后血糖水平也不同。血糖生成指数（GI）即以葡萄糖作为100，各种食物的血糖反应的比值，相同量的碳水化合物可产生不同的血糖反应即GI不同。DM及GDM患者碳水化合物应选择GI低者及含可溶性纤维的食物。首选：谷类、豆类、蔬菜及GI低的水果，蔗糖要小于总能量的10,部分食物的血糖生成指数（葡萄糖100）,胰岛素治疗,如饮食治疗后空腹血糖5.6mmol/L(一周三次以上)H或型DM或餐后6.7 mmol/L或尿酮体(+)，则
10、需加用胰岛素。用量：个体差异很大。参考公式：(测得血糖100)10kg0.6为多余糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG1mmol/L，Insulin加34u。,应用胰岛素控制血糖适宜标准,空腹 60100mg/dl(3.3-5.6mmol/L)餐后2小时 80-120 mg/dl(4.4-6.7mmol/L)22点或0点 80-100 mg/dl(4.4-6.7mmol/L)三餐前 60-105 mg/dl(3.3-5.8mmol/L)如餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐后血糖4mmol/L，则为低限
11、，应减少用量。,运动,如无其它合并症不宜长期卧床，可进行轻体力及孕期体操。运动可增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用,GDM的母婴监测,母亲血糖、尿酮体、糖化血红蛋白HbA1C 46%、体重增长。妊娠并发症的监测如:妊高症、羊水过多、阴道炎。肾功 如24小时尿蛋白3.5g诊断糖尿病肾病综合症眼底心功能、心电图电解质：K+、Na+、CL、Ca2+、Mg2+,胎儿监测,先天畸形：早孕HbA1C 11%26%畸形、2%、羊水泡沫 1:2(+)宫内缺氧胎动、胎心监护、生化 开始可从28周起。,新生儿监测,血糖40mg/dl为低血糖 血钙、血镁 呼吸：RDS、湿肺 心功能：肥厚性心肌病或先心 胆红
12、素先天畸形(形态、功能)神经行为测定早开始，生后1小时起喂10葡萄糖水,分娩时机及方式,病情控制满意，无合并症39周左右。如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩。如巨大儿有肩难产可能 C/S。如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧 C/S。单纯GDM不是C/S指征。产程中血糖监测：每12小时测一次。,产程中INS应用,产褥期处理,体内拮抗INS的激素分泌量急剧减少，使GDM或DM者对INS敏感性增加，INS用量可减至孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平产后监测血糖轮廓如不能口服，静点时根据血糖选择液体及INS妊娠期不用INS者，产程期不用鼓励母乳喂养，可减少INS用量,产后随诊,6周2月、6月、1年、2年。如正常每 两年一次OGTT 母：OGTT、血压、肾功、眼底；子：血压、体格发育、智力 IQ。,GDM产后DM的高危因素,空腹血糖高如105130mg/dl 43%130mg/dl 86%50gGCT11.2mmol/LGDM诊断孕周早需用INS治疗者尤24周前合并子痫前期者美国GDM产后型DM从6月28年随访积累可达2.6%70；香港513，再次妊娠GDM复发率5269,DM,完,
