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1、1,心力衰竭(heart failure),2,3,4,定义:心力衰竭(heart failure)是各种心脏病导致心功能不全（cardiac dysfunction）的一种临床综合征（syndrome）.主要表现：动脉系统供血不全，静脉系统 淤血。收缩性心力衰竭：心肌收缩力 心排血 量 不能满足机体代 谢需要。舒张性心力衰竭：心室的顺应性下降，心室充盈 受阻，肺V回流受阻，肺淤血。充血性心力衰竭（congestive heart failure):,5,心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。Heart Failure is the p
2、athophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.又称为心功能不全（Cardiac dysfunction orCardiac insufficiency),6,病因Pathogeny,一。基本病因（Underlying Causes and Fundamental
3、 Causes）（一）原发性心肌损害（二）心脏负荷过重 缺血性心肌损害 压力负荷过重 心肌炎和心肌病 容量负荷过重 心肌代谢障碍性疾病二。诱发因素（Precipitating Causes）（一）感染（Infection）（二）心律失常（Arrhythmia）（三）血容量增加（Fluid overload）（四）过劳和情绪激动（Physical and Emotional Excesses）（五）治疗不当（Inappropriate therapy）（六）原有心脏病加重或并发其他疾病。,Pathogeny,7,病理生理,一。代偿机制当心肌舒收功能 心率 心排血量 压力感受器 交感N 心肌收缩
4、血压 肾血流量 RAS激活 外周阻力 钠水潴留 心肌肥厚 心肌收缩力二。心力衰竭时各种体液因子的改变三。关于舒张功能不全四。心肌损害和心室重构,pathophysiology,8,心力衰竭的临床类型clinical type,一。左心衰、右心衰和全心衰（Left-sided）、（Right-sided）二。急性和慢性心衰急性（Acute、Chronic）三。收缩性和舒张性心衰（Systolic、Diastolic）四。心功能分级（Functional Classification）：级 活动量不受限。级 体力活动轻度受限 级 体力活动明显受限 级 不能从事任何体力活动五。心力衰竭的分期：,cl
5、inical type,clinical type,9,10.美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出 心衰分期方法(2001),A期：心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。C期：有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。,10
6、,第一节慢性心力衰竭,流行病学：,chronic heart failure,2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%。扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;,11,第一节慢性心力衰竭,临床表现：左心衰竭：左室舒收功能 心排血量 动脉系统供血 头晕 乏力等 左室舒收末期压 左房压 肺静脉压 肺动脉压 肺淤血 呼吸困难等 左心衰竭是以肺淤血和心排血下降的表现为主。,chronic heart failure,头晕乏力等,呼吸困难等,12,（一）症状,1。不同程度的呼吸困难（Respiratory Distress）（1）劳
7、力性呼吸困难(是左心衰竭最早出现的症状)（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿2。咳嗽、咳痰、咯血(Cough、Sputum、Hemoptysis)（2）心排血量降低3。乏力、疲倦、头晕、心悸（Fatigue and weakness)4。少尿及肾功能损害症状。,symptom,symptom,13,（二）体征sign,1。肺部湿性罗音（bubbling rales）2。心脏体征（1）原有心脏病体征（2）左心衰竭的体征 A.肺动脉第二音亢进 B.舒张期奔马律（Gallop sounds）C.心脏扩大（Cardiomegaly）？,sign,sign,sign,sign,sign
8、,sign,sign,sign,sign,sign,sign,sign,sign,14,15,二。右心衰竭,右心室舒收功能 肺动脉射血 右心房回流受阻 上、下腔静脉回流受阻 颈V压 肝脏肿大、浮肿 是以体循环静脉淤血为主要表现。,16,（一）症状,1。消化道症状：胃肠道和肝淤血引起腹胀、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）呕吐（Vomiting）便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。2。劳累性呼吸困难：不是右心衰竭特有的症状。,17,（二）体征,1。水肿（Edema）为下垂性、对称性水肿，由于体静脉压升高 软组织水肿所致，可出现胸
9、腔积液。2。颈静脉征 颈静脉搏动增强、充盈、怒张（右心衰主要 体征）肝颈静脉反流征阳性（更具有特征性）3。肝大 肝脏因淤血而肿大，常伴有压痛。4。心脏体征 相对性三尖瓣关闭不全性杂音,18,19,实验室检查(Laboratory Findings),一。X线（Chest Roentgenogram）1。心影 2。肺野二。超声心动图（Echocardiography）1。心脏的结构 2。心脏功能的评估三。放射性核素检查（Nuclear Cardiology）四。心肺吸氧运动试验（Exercise testing）五。有创性血流动力学检查(Interventional Catheterizatio
10、n）,20,诊断与鉴别诊断diagnosis and differential diagnosis,一。诊断 1。原发性心脏病的诊断 2。心力衰竭的诊断 3。心功能分级二。鉴别诊断1。左心衰竭与支气管哮喘相鉴别。（1）年龄（2）病史（3）临床表现（4）治疗2。右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎相鉴别。3。右心衰竭与肝硬化伴下肢浮肿相鉴别。,diagnosis and differential diagnosis,21,心力衰竭的诊断,无症状性心力衰竭的只有靠血流动力学监测来证实，常被临床漏诊。我们通常所称的心力衰竭即临床型心力衰竭，其诊断如下：1、诊断早期心力衰竭的10条线索心悸、气短；夜间睡眠
11、呼吸困难；尿少；肺底呼吸音减低；交替脉；肝颈返流征阳性；舒张期奔马律；淤血性肝肿大；PTF-V1阳性；肺中、上野纹理增粗及（或）X线胸片看到Kerley氏线。Kerley线分A线、B线和C线：A线：即在上叶自肺外围斜行引向肺门的线状阴影，长2-3厘米，宽0.5-1厘米，与肺纹理走向不一致，不分支。多见于急性 左心衰竭。B线：即在肋膈角区可见一水平横线，长2-3厘米，宽1-3厘米。多 见于慢性左心衰竭。C线：即在中下肺野，呈交叉的网格状阴影。见于严重心力衰竭 病人。,22,临床型心力衰竭的诊断,心力衰竭的诊断依据如下：原有心血管病病史有心力衰竭的临床表现必要的辅助检查阳性结果心力衰竭的诊断标准（
12、修改的Framingham标准）主要条件：阵发性夜间呼吸困难和（或）睡眠中憋醒。颈静脉怒张或搏动增强肺部罗音和（或）呼吸音减弱，尤其双肺底。心脏扩大急性肺水肿第三心音奔马律非洋地黄所致交替脉颈静脉压升高15厘米水柱循环时间25秒X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley B线。(11)肝颈返流征阳性。,23,临床型心力衰竭的诊断,次要条件：踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加无上呼吸道感染的夜间咳嗽劳力性呼吸困难淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适胸腔积液肺活量降低至最大肺活量的1/3心动过速（心率120次）按心力衰竭治疗5日内体重减少4.5千克判断方法：具有两项主要条件或具有一项主要条件及
13、两项次要条件即可诊断。,24,泵衰竭的诊断（国际心肺研究中心标准）主要条件：可闻及罗音胸部X线有心力衰竭的表现肺小动脉嵌入压或肺动脉舒张压或左室舒张末压超过14 mmHg次要条件：可闻及第三心音CI在2.2L/min.m2以下，动、静脉氧压差在5.5Vol%以上或中心静脉血氧饱和度55%以下。无测定左室舒张压资料时，中心静脉压在15厘米水柱以上动脉血氧分压在55mmHg以下判断方法：一个主要条件和一个次要条件或三个次要条件即可诊断。4、舒张功能不全性心力衰竭的诊断（中国心衰协会简化标准）临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管系统疾病。有呼吸困难等左心衰竭症状。体征和X线检查示肺淤血。左室不大
14、，左室射血分数50%。,25,心力衰竭治疗的历史回顾,心力衰竭的治疗按不同的时期及用药的不同可分为以下四个阶段：第一阶段：1948-1968年。主要是洋地黄和利尿 剂。第二阶段：1968-1978年。突出应用血管扩张剂 包括受体阻断 剂（哌唑嗪、压宁 定）、硝酸酯类、小动脉扩张剂（肼 苯达嗪等）和钙拮抗剂。第三阶段：1978-1988年受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺 等）、磷酸二脂酶抑制 剂（米力农、氨力农）应用。第四阶段：1988-？年血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻断剂和 醛固酮拮抗剂（安 体舒通）。第五阶段：心力衰竭的基因治疗。,26,治疗,一。治疗原则和目的1。纠正血液动力学异常。2。提
15、高运动耐量，改善生活质量。3。防止心肌损害进一步加重。4。降低死亡率。二。治疗方法（一）病因治疗1。基本病因治疗2。消除诱因（二）减轻心脏负荷1。休息2。控制钠盐摄入,27,3。利尿剂的应用是最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。（1）利尿剂的种类：噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 保钾利尿剂电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。注意监测离子。4。血管扩张剂的应用（1）以扩张小静脉为主制剂（2）以扩张小动脉为主制剂（3）均衡扩张小静脉，小动脉制剂,28,（三）增加心排血量正性肌力药物 1。洋地黄类药物 只能缓解症状，减少住院 率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影
16、响生存率。（1）正性肌力作用 Ca Na k ATP酶 Ca（2）电生理作用（3）迷走神经兴奋作用,29,（2）洋地黄制剂的选择 1）地高辛：口服制剂 2）洋地黄毒甙：口服制剂 3）毛花甙丙（西地兰）4）毒毛花甙K（毒毛）（3）应用洋地黄制剂的适应症：收缩性心力衰竭是其主要适应症（4）洋地黄中毒及处理 1）影响因素：心肌缺血缺氧、肝肾功能不全及一些药物的相互作用。,30,2）中毒表现：心血管：各种心律失常、心衰加重。胃肠道：恶心、呕吐。神经系统：黄视、绿视等。3）中毒处理：2。非洋地黄正性肌力药物（1）肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺和多巴酚丁胺。（2）磷酸二酯酶抑制剂：理论上正性肌力药物增加了心肌
17、收缩力，也增加了心肌耗氧量，可加重心肌损害。,31,心力衰竭治疗的观念、模式发生了巨大变化，尤其是神经激素抑制剂的广泛应用,目前的治疗策略、治疗方法提供了从“防”到“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策。短期血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性的策略,32,心力衰竭的诊断及预后评估,评估心力衰竭患者最有用的单个诊断手段是二维超声心功图检查加Doppler血流检查。血浆BNP水平升高与LVEF降低、左室壁肥厚与左室灌注压升高、心肌梗死、缺血有关。,33,预 后 评 估,LVEF降低、NYHA状态恶化、低钠血症的程度、最大氧耗量的降低、血球压积降低、12导心电QRS增宽、慢性低血压、静息时
18、心动过速、肾功不全、对常规治疗不耐受和顽固性体液负荷过重是公认的预后主要因子。,34,A期:可称为心衰前期。预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略。心衰的治疗应当从预防开始。积极有效的控制心血管危险因素。,35,B期：有器质性心脏病，但是没有心衰症状,ACEI加阻滞剂是这一阶段的标准治疗。不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纤颤。不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，但是合并高血压的病人可能有帮助。对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或恢复窦性心律,36,C期:目前或曾经有心力衰竭症状的患者,有液体潴留的病人限制盐的摄入和使用利尿剂。所有病人应使用ACEI，除非有禁忌症。所有病
19、情稳定的病人应使用-受体阻滞剂，除非有禁忌症。不能耐受ACEI的病人使用ARB。醛固酮拮抗剂，用于中、重度心衰。洋地黄制剂。亚硝酸异山梨醇酯与肼苯达嗪。,37,利尿剂的应用,病人的选择：用于所有有体液潴留证据的病人以及大多数曾有体液潴留史的病人。利尿剂能较ACEI、-受体阻滞剂 更快缓解心衰症状。从小剂量开始，体重减轻0.5 1.0kg/天。体液潴留缓解后要长期维持利尿剂的使用：1次/日，隔日1次，每周1 2次。,38,利尿剂抵抗后可静脉注射、或连续输入利尿剂,噻嗪类适用于轻度水潴留且肾功基本正常的心衰病人（滤过钠 增加 5%10%）。显著液体潴留或肾功能损害时，宜适用袢利尿剂（滤过钠 增加
20、20%25%）。注意利尿剂与ACEI合用具有较好协同作用。,39,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,RAS系统的组成和主要作用,40,Ang的作用,血管收缩内皮功能紊乱，中膜内膜厚度增加心肌和VSMC肥大，成纤维细胞增殖，内皮细胞和 VSMC 凋亡刺激促炎症介质和细胞因子产生和释放促进肾脏水钠潴留SNS,41,缓激肽主要功能,最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，增加血流量，增强射血功能调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节抑制ADH(抗利尿激素)在集合管的水、钠重吸收,42,应用要点：,应尽早开始ACEI治疗；从小剂量开始，逐渐递增，力争达到目标剂量，长期治疗。,43,常
21、用ACEI的参考剂量,药物 起始剂量 目标剂量西拉普利0.5mg,1次/d12.5mg,1次/d西拉普利0.5mg,1次/d12.5mg,1次/d卡托普利6.25mg,3次/d2550mg,3次/d依那普利2.5mg,1次/d10mg,2次/d培哚普利2mg,1次/d4mg,1次/d雷米普利1.252.5mg,1次/d2.55mg,2次/d苯那普利2.5mg,1次/d510mg,2次/d福辛普利10mg,1次/d2040mg,1次/d赖诺普利2.5mg,1次/d520mg,1次/d,44,ARB在心力衰竭中的应用,适应证：对ACEI已用到目标剂量或能耐受的较大剂量，仍不能很好控制症状者，或不能
22、耐受ACEI者，加用或换用ARB。,45,ARB使用剂量,起始剂量（日）最大剂量（日）坎地沙坦 4-8mg 1次 32mg 1次氯沙坦 25-50mg 1次 50-100mg 1次缬沙坦 20-40mg 2次 160mg 2次,46,醛固酮受体拮抗剂,47,因醛固酮对心脏结构和功能的不良影响独立于Ang，故长期抑制醛固酮的作用具有重要意义。,建议：有中重度心衰症状以及近期失代偿的病人或心肌梗死早期左室功能异常的病人可以加用小剂量的醛固酮受体拮抗剂。,48,心脏血管损害*高血压/心力衰竭/冠心病/心律失常/中风/肾衰,心肌纤维化,Central Pressor Effects,血栓,钠潴留,室性
23、心律失常,儿茶酚胺增多,钾镁丢失,内皮功能障碍,血管纤维化,Delyani,Exp Opin Invest Drug 1998.Zannad,Eur Heart J 1995.Brown et al,Hypertension 1998.,*In the absence of aldosterone-receptor blockade,aldosterone may cause cardiac and vascular damage.,49,禁用于：肾功能不全，肌酐升高，BUN显著增高或高血钾症，尤其正在使用胰岛素治疗的糖尿病病人避免ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂联合 使用，尚无安全性报导,
24、50,-受体阻滞剂,51,b1 受体,b2 受体,心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、扩张和 心肌缺血、心律失常,a1 受体,心脏交感激活,肾脏、血管交感激活,血管收缩水钠潴留,CNS 交感神经系统激活,肾上腺素能系统激活,Packer,AHA 2000,52,b1 receptors,a1 receptors,心室重构,b2 receptors,交感激活,BisoprololMetoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰的机制,Packer,AHA 2000,53,-受体阻断剂的作用,增加1 受体密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性降低神经激素活性降低心率抗高血压、
25、抗心绞痛作用抗心律失常抗氧化抗增殖,54,危险因素(HT,LDL,DM,etc),动脉硬化LVH,冠心病,心肌缺血,冠脉血栓,心肌梗死,心律失常,心肌重构,心室扩张,终末期心脏病,心力衰竭,猝死,心血管病的发展历程,b 受体阻滞剂,55,-受体阻断剂合适的治疗剂量？,Drug Startingdose Target doseBisoprolol1.25 mg qd10 mg qdCarvedilol3.125 mg bid25 mg bidMetoprolol12.525 mg qd200 mg qd(extended-release),56,D期：,治疗目标 A、B、C期的所有措施 重新决定
26、，恰当的关注特别手段 心脏移植 慢性正性肌力药物 机械性辅助装置 试验性的手术或药物,57,（六）舒张性心力衰竭的治疗 1。受体阻滞剂 2。钙通道阻滞剂 3。ACEI 4。维持窦性心律 5。有肺淤血症状者可应用静脉扩张剂和利尿剂。（七）顽固性心力衰竭 是指经各种治疗，心衰不见好转，葚至进行 性加重。,58,其它,血液超滤、Batista手术（左心室手术重构术）双心室起搏除颤器、心室辅助装置、心脏移植。,59,双心室起搏除颤器治疗心衰,60,器官移植技术和替代技术,人工心脏辅助装置 心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）,61,心力衰竭治疗流
27、程图：,62,一线治疗药物为：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄。,病因治疗：去除或限制基本病因，消除诱因。药物治疗：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂 受体阻滞剂 利尿剂 洋地黄 醛固酮拮抗剂 硝酸酯类和肼肽嗪 非药物治疗：起搏器治疗，心脏移植，心室辅助装置等,63,已列为标准治疗或常规治疗的药物,利尿剂 ACE抑制剂 受体阻滞剂 地高辛 13联合应用，或14联合应用,64,目前正在进行临床研究的药物和治疗,血管加压素受体拮抗剂；间断输注奈西立肽和口服磷酸二酯酶III抑制剂；一些新的装置和技术也在研究:埋藏型血流动力学检测仪 体外心脏支持装置 体外反搏 呼吸睡眠障碍的治疗 心肌生长因子和干细胞移植 血管内减容装置以及新的手术方法，如心室成 形术。,65,谢谢！,
