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1、肿瘤放射治疗基础,南方医科大学珠江医院肿瘤中心放疗科 卜俊国 副主任医师E-Mail:Mobile phone:13729810406,一、概述,放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一。因为放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所以被称之为放射肿瘤学（Radiation oncology）。放射肿瘤学（Radiation oncology）也称为肿瘤放射治疗学(Radiotherapy，Radiation therapy)，它是关于肿瘤病因、治疗和预防知识的，使用放射治疗设备进行治疗的，具有特殊专长的一门医学学科。,放疗原理,1.放疗是利用射线发生装置，照射肿瘤组织，在被生物物质吸收时，直接和细胞关键靶
2、作用，靶的原子被电离或激发，从而启动一系列反应导致生物改变（直接作用）。另外，射线在细胞内可和另一原子或分子相互作用产生自由基，可扩散一定距离，达到一个关键的靶并造成损伤（间接作用）。照射所致细胞损伤、死亡的敏感部位是在核内，细胞核的放射敏感性比细胞质高100倍以上，染色体DNA是细胞杀灭的主要靶。2.肿瘤组织和正常组织对射线的不同反应。3.射线装置可利用机械包括计算机等控制方向、角度、照射时间、形状大小等，产生不同的物理、生物效应。,放射肿瘤学的基础,肿瘤放射物理学(Radiation Physics)肿瘤放射生物学(Radiation Biology)放射治疗技术学(Radiation T
3、echnology)临床肿瘤学(Clinical Oncology)其他临床医学是一门知识面非常广泛、专业性极强的临床学科。,它和外科肿瘤学（手术治疗），内科肿瘤学（化学治疗）组成了恶性肿瘤治疗的主要手段。,放射治疗除用于恶性肿瘤外，还用于治疗一些良性肿瘤（如垂体肿瘤）及很多种良性病。,单 位,通常所说的剂量应指的是吸收剂量吸收剂量是表示在任何单位质量物质中，吸收各种类型电离辐射能量大小的一个物理量。Gy=焦耳/千克（J/Kg）1Gy=100cGy,放射线的种类,电离辐射分为点此辐射与粒子辐射两类，X、线都属于电磁辐射又称光子，来自X线机和天然的 人工核素。粒子辐射包括粒子、电子、中子、质子、
4、负介子和其它带电重粒子，主要是从各种类型的加速器获得。当然高能X线也是从电子直线加速器内产生的。电离辐射不能直接使物质电离，本身不带电，它要通过与物质作用使物质的原子释放出次级带电粒子，再使物质电离。X线及线是目前外照射的主要手段，他们均属电磁波的一种。近距离照射使用的是电子线即线。,(一)放射治疗的目的,放射治疗是给一定的肿瘤体积准确的、均匀的剂量，而周围正常组剂量很小，因此在正常组织损伤很小的情况下，根治了恶性肿瘤，这样既保证了患者的生存又保证了患者的生存质量。根治性放射治疗是放射治疗的主要任务，但也不可忽视其姑息治疗的作用，如止痛，疏通由于肿瘤压迫或阻塞的管道使之再畅通等。50%的放射治
5、疗患者为根治性放射治疗。,(二)放射治疗的历史,1895年Roentgen发现X射线1896年Becquerel报告了铀能产生放射线1897年维也纳的利奥波克医生用于治疗良性痣1898年居里夫妇成功分离出镭，首次提出“放射性”概念1902年俄国治疗皮肤癌获得成功1903年开始使用镭管腔内治疗宫颈癌1906年Bergonie和Tribondeau发表著名的有关放射敏感性的B-T定律19121940年氧效应理论提出并逐渐成熟1920年首次提出分次治疗理论，200KV级的X线治疗机问世1922年巴黎肿瘤学国际会议，报道了一组喉癌治疗病例，是放射治疗成为学科的标志,(二)放射治疗的历史,1951年加拿
6、大生产世界上第一台60钴治疗机，使鼻咽癌的5年生存率由深部X线机的2025提高到40。1952年英国Hammer Smith医院安装第一台行波加速器1953年Howard和Pele使用放射自显影技术揭示了细胞周期各时相，开辟了细胞生物学的新领域19601970年，在离体细胞培养技术基础上建立了细胞存活曲线，放射生物学基础理论研究深入发展，建立了放射生物学的“4R”概念和L-Q模型1965年日本提出原体照射概念，是适形放疗的雏形1968年瑞典第一台-刀，同年美国生产出驻波型直线加速器,(二)放射治疗的历史,1970年1980后装治疗技术逐渐成熟1976年CT-SIM（Simulator），适形放
7、疗（Conformal Radiation therapy）80年代至今放射治疗设备发展迅速：调强设备IMRT（Intensity modulation radiation therapy）；质子加速器；重粒子加速器；影像引导放射治疗技术IGRT（Image-guided radiation therapy）,放射肿瘤学发展史的大体规律,1、放射物理学、核物理学是放射治疗学科产生的基础2、射线发现和产生的早期即应用于治疗3、治疗经验促使探求放射生物学原理4、1910年1970年放射物理和放射生物理论交替发展5、1970年至今放疗设备突飞猛进,中 国,1920年初北平协和医院安装了一台浅层X线治
8、疗机。1923上海法国医院有了200kV深层X线治疗机，协和医院还有了500mg镭及放射性氡发生器。1927北平协和医院放射科添置了放射治疗设备和聘用了美籍放射物理师，我国第一次有了专业放射物理师。1932北京大学附属医院建立了放射治疗科。1949年解放时，全国在北京、上海、广州及沈阳等地约有5家医院拥有放射治疗设备。1986年中华放射肿瘤学会成立，出版了中华放射肿瘤杂志。1986年统计全国拥有放射治疗的医院264家，从事放射治疗的专业医务人员达4679人，其中专业医师1715人，电子直线加速器71台，钴-60远距离治疗机224台。2001年统计全国拥有放射治疗的医院715家，从事放射治疗的专
9、业医务人员达14131人，其中医师5113人，电子直线加速器542台，钴-60远距离治疗机454台。目前我国能制造中低能电子直线加速器、钴-60远距离治疗机，模拟定位机、遥控后装近距离治疗机、剂量仪、治疗计划系统及立体定向放射治疗设备等。,(三)放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位,1973年统计了北京、上海、广州及杭州四家肿瘤医院治疗的病人，其中65%75%的患者在治疗过程中接受过放射治疗。在美国每年约有60%的癌症患者接受过放射治疗，根治或姑息治疗或与手术、化疗的综合治疗。,(三)放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位,45%的恶性肿瘤可治愈手术、放疗、化疗三大手段对癌症治愈率的相对贡献：外科手术22%
10、放射治疗18%化学治疗55%,未根治的癌症患者的死亡原因,原发肿瘤未控18%远地转移未控37%合计55%,(四)放射肿瘤科与放射肿瘤医师,放射肿瘤的学科（放射治疗科）是一个临床学科，它是用射线治疗癌症，是和肿瘤内科、肿瘤外科一样的学科。不同的是肿瘤内科是用药物治疗癌症，肿瘤外科采用手术治疗癌症，而放射肿瘤科用放射线治疗癌症。,(四)放射肿瘤科与放射肿瘤医师,放射肿瘤医师和肿瘤外科医师及肿瘤内科医师一样是一位临床医师，只是所使用的手段不一样。Bushcke1962年指出，放射肿瘤医师全面且独立对病人负责，和外科医师一样的治疗病人，这意味着放射肿瘤医师要亲自检查病人，复习病理资料，必要时亲自取活体
11、组织送检。放射肿瘤医师通过全面检查，制定出治疗方案及计划，或请其他科医师会诊。治疗期间直接处理病人以及任何时间发生的急症。,(四)放射肿瘤科与放射肿瘤医师,放射治疗科是一个临床科室，放射治疗医师是一位临床医师，必须亲自询问病史、检查病人、申请所需的X线检查、化验，必要时亲自作活体组织检查，独立作出判断，确定治疗原则，制定放射治疗方案。治疗前向病人及家属交待病情、注意事项、可能的反应及其预防和处理、预后等。在放射治疗过程中亲自观察病人并作出相应的处理，治疗结束时书写总结，对预后作判断，亲自随诊病人，定期总结经验。,(五)循证放射肿瘤学（evidence-based oncology）,循证医学（
12、evidence-based medicine）的定义是“负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人制定诊疗方案”。在这个信息时代，医学信息增长非常迅速。据报告每年有大约2万种生物医学出版物，超过600万篇文章，截止到2001年4月15日美国国家医学图书馆的Medicine医学文献数据库已收录有关肿瘤文章1，296，782篇，其中肿瘤的治疗文章189，470篇，肿瘤的诊断文章457，223篇，肿瘤的预后文章93，715篇。因此，我们在日常临床工作中无法获得足够的信息。在这样的情况下，制定诊疗方案的证据常常是差别较大，甚至截然相反，创造一种为医学证据分级方法学，据此制定不同的临床推荐等级是十分必
13、要的。,(五)循证放射肿瘤学（evidence-based oncology）,证据类型：1.荟萃分析：多项设计好的随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差小2.至少有一项设计好的随机对照研究，随机研究假阳性及假阴性误差较高3.设计好的非随机对照研究4.设计好的非实验研究，回顾性分析5.个案报道或临床经验,二、放射治疗的基础,（一）一般临床知识,放射肿瘤科是一个临床学科，放射肿瘤医师是一位临床医师，因此必须具有一般的临床知识及经验，并能处理放射治疗前、中、后的临床问题。,（二）肿瘤学知识,放射治疗主要用于治疗恶性肿瘤，所以必须具有一般的肿瘤知识，如肿瘤流行病学、病因、发病机制以及肿瘤分子生物学
14、等，特别是应熟悉临床肿瘤学，要了解不同肿瘤的生物学行为、转归，每一个肿瘤的分期以及不同期别的治疗，放射治疗在各种肿瘤不同期别治疗中的作用等。,（三）临床放射物理知识,放射治疗是用射线治疗肿瘤，因此必须具有射线的物理知识，如熟悉各种设备的性能、各种射线的特点及其应用、剂量及临床剂量学，了解剂量计算等，这是每天都要用的，对放射肿瘤医师来讲是十分重要。,（四）肿瘤放射生物学知识,肿瘤放射生物学的最基本目的是解释照射以后所产生的现象并建议改善现在治疗的战略，也就是从三个方面为放射治疗提供了发展：提供概念，治疗战略以及研究方案（protocol）。概念：首先是放射治疗基本知识，照射后正常组织及肿瘤效应的
15、过程及机制，它将有助于我们了解照射后发生的现象，如有关乏氧，再氧合，肿瘤细胞再增殖以及DNA损伤后的修复；治疗战略：协助我们研究放射治疗的新方法，如乏氧细胞增敏剂，高LET放射治疗，加速分割及超分割放射治疗；研究方案:可为临床放射治疗研究方案提供意见，如为不同的分次治疗及剂量率提供转换因子，在治疗过程中何时应用增敏剂，将来进一步建议个体化治疗方案。综上所述放射肿瘤医师必须具备放射肿瘤生物知识。,（五）放射治疗过程,1.临床检查及诊断2.确定治疗目的：根治、姑息、综合治疗（与手术综合，术前，术中或术后放射治疗；与化疗综合）或单一放射治疗3.确定放射源（体外照射常规照射、三维适形照射、调强放射治疗
16、等，近距离照射）4.制作病人固定装置与身体轮廓5.模拟机下拍片或CT模拟6.确定靶区体积7.确定肿瘤体积及剂量8.确定危险器官及剂量9.治疗计划10.设计照射野并计算选择最佳方案,（五）放射治疗过程,11.制作铅挡块12.确定治疗计划13.模拟治疗计划14.签字15.治疗16.第一次治疗、摆位17.拍验证片18.每周拍验证片19.每周核对治疗单20.每周检查病人（必要时更改治疗计划）21.治疗结束时进行总结22.随诊,（六）放射治疗前准备工作,1、病人及病人亲友的思想准备，包括病情、治疗方案、预后、治疗中及治疗后可能发生的反应及晚期反应等，并取得同意。2、医疗上的准备，如纠正贫血、脱水、控制感
17、染等；头颈部照射时保持口腔清洁、洁牙，拔除照射野内残牙等。,三、与临床放射治疗有关的放射生物学概念,（一）放射敏感性与放射治愈性,早在1906年，Bergonie及Tribondeau基于他们的照射大鼠睾丸实验，提出了关于放射敏感性的定律“放射对有较大繁殖能力，较长期分裂，形态及功能尚未固定的细胞更有效。”从中可以看出放射可以破坏肿瘤细胞而很少损伤正常组织，但是这一定律被后来的实践证实并不完善。放射治疗是一种局部及区域治疗的手段。,（一）放射敏感性与放射治愈性,放射敏感性是指放射效应，按放射治疗肿瘤的效应把不同肿瘤分成放射敏感，中等敏感及放射抗拒的肿瘤。放射敏感的肿瘤常常是分化程度差，恶性程度
18、高的肿瘤，它们易转移，放射治疗局部疗效虽好，但由于远地转移而病人最终未能治愈。但是，目前有了较强的全身治疗，其生存率较高，如小细胞肺癌，淋巴瘤等。放射抗拒的肿瘤当然放射治疗难以治愈。中等敏感的肿瘤由于它有一定敏感性且远处转移相对少，放射治疗疗效好，如子宫颈癌、头颈部鳞状上皮细胞癌等。,（一）放射敏感性与放射治愈性,肿瘤的放射敏感性取决于它们的组织来源、分化程度、肿瘤的大体类型以及病人的一般状况如是否贫血，肿瘤有无感染等。放射敏感性的四个主要因素为肿瘤细胞的固有敏感性，是否乏氧细胞，乏氧克隆细胞所占的比例以及肿瘤放射损伤的修复等。,（二）肿瘤控制率,肿瘤控制率（tumor control pro
19、bability，TCP）：已公认，放射治疗剂量高其肿瘤局部控制率高，所以从很早的文献就开始报道剂量效应资料，10年以后，Strandqvist发表了著名的放射治疗皮肤癌的剂量效应曲线，以后又出现了NSD、TDF等公式。Fletcher指出只有在一些均一的肿瘤放射治疗时，才能应用这些公式说明剂量与肿瘤控制率的关系。肿瘤的控制概率取决于诸如肿瘤的敏感性，肿瘤的大小等的很多因素，如亚临床病灶4550Gy则可能控制90%，显微镜下残存的癌需要较高的剂量如6065Gy，临床检查出的肿瘤则需更大的剂量，如T1期的肿瘤需60Gy，T4期则需7580Gy甚至更高（上述剂量是指常规照射方案，即每日一次2Gy，
20、每周照射5天）。,（三）正常组织并发症概率,工作中，我们不仅考虑TCP，而更主要的是考虑正常组织并发症概率（normal tissue complication probability,NTCP）。控制肿瘤的同时不能给病人造成不可接受的放射损伤。放射诱发的正常组织改变取决于放射治疗的总剂量，单次剂量以及照射体积。放射治疗的早期反应与晚期反应常常是不平行的，因此结果不一。例如，照射膀胱5060 Gy，会产生非常痛苦的膀胱炎（反应），但消退后无明显后遗症。低剂量照射全肾不会产生明显的早期反应，但肾实质可产生进行性萎缩，导致肾功能丧失，脊髓也是这样。这些晚期反应是不可逆的，有时是致命的，因此我们更应
21、重视放射的晚期损伤，这也就二次线性方程式取代NSD、TDF的重要原因。,（三）正常组织并发症概率,晚期正常组织损伤可以将不同的器官按其次级功能单位（functional subunits，FSUs）的排列方式来划分。次级功能单位可分为串形排列，平行排列或是两者均有。串形排列的器官如脊髓，肠道，当其中一部分受损时，可能导致整个器官功能丧失。平行排列的器官如肺、肝等等，当其中一部分受损时，不会导致整个器官功能丧失。,根据肿瘤控制概率与正常组织损伤概率的关系，最佳剂量的范围是很小的。,(四)正常组织的耐受剂量,见表,（五）时间-剂量,在20世纪初就已知道，相同的剂量分次照射比一次照射的生物效应小，当
22、时只是每天照射一次，还不了解疗程中分次的关系。Strandvist1944首次建立了总治疗时间与放射效应的数学模式，根据1933到1937治疗的97例皮肤癌，15例复发，14例发生合并症，Strandvist建立了著名的散布图（Scattergram）。Cohen1949年对其进行了仔细研究及修正。Ellis1969根据Cohen的观察及Fowler的照射猪皮肤的实验提出了NSD（norminal standard dose）公式。这个公式沿用了多年，其主要缺点是低估了正常组织的晚期并发症。二次线性方程式公式（LQ模式），不但考虑了正常组织的晚反应，同时还适用于总等效剂量与分次剂量从1Gy/次
23、到单次很大的剂量照射，被认为是近年来肿瘤放射生物学对治疗最大的贡献。分割照射的基础是正常组织的修复，肿瘤细胞再氧合以及肿瘤细胞的再增生。目前常用的分割方案有：超分割，加速超分割，后程加速超分割等，前者的目的是保护正常组织，后两者是克服肿瘤细胞再增殖。,1疗程延长对疗效的影响,目前已证实延长放射治疗疗程将导致局部控制率下降，复发率升高。中国医学科学院肿瘤医院放射治疗T1N0M0声门癌223例，对于疗程42天，4349天以及50天，局部分控制率分别为94%，76.9%以及66.2%。放射治疗鼻咽癌疗程延长时复发率上升。头颈部癌、非小细胞肺癌均获得同样的结论。,2超分割放射治疗,总剂量与常规放射治疗
24、相同，只是把每天照射一次改为两次，每次1.11.2Gy，两次照射间隔46小时，其目的是保护正常组织。因此，大多数放射治疗医师用它来增加总的剂量而不增加正常组织并发症，例如EORTG 22791下咽癌研究，超分割放射治疗组：80.5 Gy/70次/7周（1.15 Gy每天两次）。常规放射治疗组：70 Gy/35次/7周。结果是超分割治疗组提高了局部控制率及生存率，而不增加合并症。RTOG83-113超分割放射治疗期非小细胞肺癌的研究，每天照射两次，每次1.2 Gy，每次照间隔4小时，848例入组，分为60 Gy，64.8 Gy，69，6 Gy，74.4 Gy及79.0 Gy等5组，其2年生存率分
25、别为18%，18%，29%，19%及20%，急性反应64.8 Gy组以上各组都一样，晚期反应各组都一样，说明超分割放射治疗保存了正常组织。,3加速超分割放射治疗,Saunder1997报道了连续加速超分割放射治疗（continuous hyper-fraction accelerated radiation therapy,CHART）期非小细胞肺癌的结果，英国13个中心参加，随即分组研究，共563例入组。CHART组，1.5 Gy，每天照射3次，8am，2pm及6pm，总剂量54 Gy/36次/12天，其中大野照射37.5 Gy，小野照射16.5 Gy；常规放射治疗组每日照射一次，每次2 G
26、y，每周照射5天，总剂量60 Gy/30次/6周，其中大野照射44 Gy/22次，小野照射16 Gy/8次。2年生存率CHART组为29%，常规放射治疗组为20%，p=0.004.其中鳞状上皮细胞癌2年生存率CHART组为33%，常规放射治疗组为19%，p0.001。当然，CHART组正常组织反应大，只能吃流质饮食的急性放射性食管炎CHART组为19%，常规放射治疗组为3%。,4后程加速分割放射治疗,考虑照射后肿瘤细胞加速增生，上海医科大学肿瘤医院施学辉报告了后程加速超分割放射治疗食管癌的结果，85例入组，随即分入常规分割组及后程加速超分割组，常规分割组42例，1.8 Gy/次/天，每周照射5
27、次，总剂量为68.4 Gy/7.6周；后程加速超分割组42例，常规分割41.6 Gy/4.6周，然后每日照射2次，每次1.5 Gy，总剂量为68.4 Gy/6.4周。1、3及5年生存率常规分割组分别为47.4%、19.0%、14.3%，后程加速超分割组分别为72.1%、41.9%及32.6%。Fu于1999年报道晚期头颈部鳞癌各种分割照射随即分组研究结果，其中包括口腔、口咽、下咽及声门上癌共1073例，915例随访2年以上，分为标准分割组（SFX）2 Gy/次/天，5天/周，总量70 Gy/35次/7周，超分割组（HFX）1.2 Gy/次，2次/天，间隔6小时，5天/周，总量为67.2 Gy/
28、42次/6周，在38.4 Gy时休息2周，加速超分割，加速超分割+小野加量组（AFX-C）标准分割照射36 Gy后大野1.8 Gy/次/天，小野照射5 Gy/次/天，5天/周，2次照射间隔6小时，结果见表1-3-3，说明后程加速组疗效好，能耐受，晚期反应大但为短暂的。,5分段照射,RTOG曾报道，头颈、宫颈、肺及膀胱癌行分段治疗未获得好处。佛罗里达大学报道分段治疗头颈部、子宫癌及前列腺癌其控制率及生存率均较低。我国过去曾用于治疗鼻咽癌，疗效不好，已不再使用。,四、放射治疗中的若干问题,（一）亚临床病灶,所谓亚临床病灶是指用一般临床检查方法不能发现的，肉眼也看不到的，而且显微镜下也是阴性的病灶，
29、这种病灶常常位于肿瘤主体的周围或远隔部位，有时是多发病灶。例如，乳癌约20.2%左右为多发灶，如亚临床灶不加以消灭，势必造成相当大数目的病人的治疗失败，从局部来看，如乳腺癌根治术后照射患侧胸壁及淋巴引流区以降低局部复发。从远处转移来看，如骨肉瘤和肾母细胞瘤，手术后全肺照射，以消灭亚临床转移灶，可以明显降低肺转移率，提高生存率，放射治疗称它为预防性照射或选择性照射。治疗亚临床灶一般为5，000c Gy，但是全肺最大剂量为18002000c Gy。目前尚不能测出亚临床灶，只能按临床规律进行治疗，带有一定盲目性，因此亚临床灶的研究是肿瘤研究的一个重要问题。,（二）对放射敏感性的认识,肿瘤的放射敏感性
30、取决于它们的固有敏感性、组织来源、分化程度、大体类型、瘤床、贫血、局部合并感染、生活指数等。因此，在治疗前应纠正一般情况，应纠正贫血，控制感染等。敏感性是一个十分复杂的问题，影响因素是多方面的，目前缺乏准确、快速、便宜的预测敏感性的方法。,各种肿瘤的放射敏感性,白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、骨髓瘤、髓母细胞瘤、精原细胞瘤、横纹肌肉瘤及其它未分化型肿瘤,高敏感性肿瘤,敏感性肿瘤,基底细胞癌、鳞状上皮癌、子宫癌或乳腺的腺癌,抗拒性肿瘤,除子宫和乳腺以外其它部位的腺癌、畸胎瘤、间皮瘤、分化好的肿瘤,（三）对放射抗拒肿瘤的认识,以往对这类肿瘤多采取姑息态度或拒绝治疗。近来由放射治疗技术的改进和综合治疗的
31、开展，放射治疗所起的作用已有了改变。例如前列腺癌的根治性放射治疗已被广泛应用，疗效与手术治疗一样。对一些放射“抗拒”的脂肪肉瘤，横纹肌肉瘤快中子治疗有一定优势。手术、放射治疗、化学药物的综合治疗大大提高了这类肿瘤的疗效及生存率。,（四）局部控制对远处转移影响的认识,放射治疗是一个局部或区域治疗的手段，提高放射治疗的疗效只能是提高局部或区域控制率，是否影响生存及远地转移呢？,（五）肿瘤治疗后生活质量的认识,恶性肿瘤治疗后的5年生存率在不断提高，从20世纪初的5%，30年代15%，60年代30%提高到90年代达45%。由于治愈的病人逐年增多，治愈后的生活质量问题则日益突出。一个成功的治疗应是既治愈
32、病人有保存病人的生活质量，保存功能问题则日益突出。扩大根治术，由于对功能影响大，且不能提高治愈率，一些肿瘤综合治疗术后可以达到根治术同样的生存率，但保存或较好的保存了功能及生活质量，如早期乳腺癌保乳手术加放射治疗等。目前正在研究低位直肠癌，下咽癌，膀胱癌等保存器官及功能的综合治疗。,五、综合治疗,目前，恶性肿瘤治疗后的5年生存率达45%，生存率提高的原因，一是早期病人的比例升高；二是综合治疗的进步。综合治疗不但是提高生存率而且是提高生存质量的主要研究课题。综合治疗不是简单的先手术，手术失败后则放射治疗，放射治疗失败后化疗，而是目的明确，有根据，有计划且合理的综合治疗。,（一）放射治疗与手术综合
33、治疗,1手术前放射治疗其优点是照射可使肿瘤缩小，减少手术野内癌细胞的污染，允许手术切除范围小些，降低癌细胞的生命力可能减少播散。缺点是缺乏病理指导，延迟手术。手术前放射治疗价值较为肯定的有头颈部癌，肺癌等。,2.手术中放射治疗 其优点是在直视下进行照射，靶区清楚，可很好保护正常组织。其缺点是只能照射一次，不符合分次照射原则。较肯定的报告为胃癌的手术中放射治疗。,3.手术后放射治疗其优点是大部分肿瘤已被切除，有手术及病理指导放射治疗。其缺点是损伤了血运可能造成残存的癌细胞缺氧而不敏感，如乳腺癌、软组织肉瘤的术后放射治疗。,4.手术前及后放射治疗头颈部癌软组织肉瘤,(二)放射治疗与化疗综合治疗,放射治疗与化疗合用治疗恶性肿瘤，成为放化疗，常常是放射治疗控制局部，化疗控制远处转移病灶。在晚期病例放射治疗常用来治疗化疗后残存病灶，放射治疗与化疗综合治疗肺小细胞癌，淋巴瘤均取得较好的结果。放、化疗同时进行在一些肿瘤不但增加局部疗效而且可以减少或消灭远处转移，但是会增加全身毒性或增加局部毒性。,（三）手术前放、化疗,目前在一些肿瘤中试用，如期非小细胞肺癌，晚期食道癌，直肠癌等。,六、放射肿瘤学进展,谢谢,
