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1、慢性功能性便秘的研究与临床,中国中医科学院广安门医院 李国栋,2,便秘好痛苦!,3,什么是便秘?,便秘是一组症状，而不是一种疾病,4,便秘对健康和社会的影响,便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的患者约有400万之多。滥用泻剂,耗资巨大:通便药每年消费达4-5亿美元，与某些疾病的发病有关:结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于“马桶”上的患者达20万以上。部分肛肠疾病、宿便性肠炎/溃疡、粪性穿孔。影响生活质量:日本东吴大学医学院调查发现：40-50%早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘症状
2、的患者，应重视便秘的诊治。,5,一、便秘的概念,排便次数少（排便间隔时间长，大于72小时）排便时间长（每次排便时间大于5分钟）粪便干结排出困难,6,排便费力即便秘 52%硬球状便即便秘 44%便意时排不出大便 34%或排便频次少 33%,不同的患者有不同的症状感受,患者观点,7,每周排便少于3 次 排硬便次数超过25%排便不净感次数超过25%过度用力排便次数超过25%需要手指辅助排便,两项症状,医生的观点,8,美国 1.2%年龄差异：年龄 性别差异：女性 男性寒冷、贫穷及偏远农村地区发病率,发病率,9,便秘-脑血管意外诱因,*Rev Neurol,2002,10,便秘-心肌梗塞重要诱因*,*F
3、ortschr Med 1982,11,便秘-罗马诊断标准,在过去的12个月中至少有12周（这12周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上：a.排便费力排便困难 b.排出硬质粪便大便干燥 c.便不尽感 d.肛门直肠阻塞感下坠 E.手法辅助排便挖、压、按摩 F.3次/周Thompson WG,longstreth GF,Drossman DA,et al:Functional bowel disorders,and,functional abdominal pain,Gut 45(suppl 11):1143-1147,1999,12,慢性“功能性”便秘（chronic functiona
4、1 constipation,CFC）,罗马诊断标准排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因在过去个月中至少周连续或间段出现以下个或个以上症状：（）超过的时间有排便费力（）大于的时间有粪便呈团块或硬结（）大于的时间有排便不净感（）大于的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻（）大于的时间有排便时需用手法协助（）大于的时间有每周排便少于次，不存在稀便,13,三、便秘分类,原发性便秘继发性便秘精神性便秘泻药性便秘药物性便秘功能出口障碍性便秘结肠慢传输便秘其它系统,14,慢性功能性便秘的三大类型,结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)功能性出口梗阻型便秘(fu
5、nctional outlet obstruction constipation，FOOC)混合型(combination of STC and FOOC),15,图,16,部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如先天性巨结肠滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘膜黑变病（melanosis coli，MC）,结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC),17,18,部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,STC便秘,19,问题：结肠冗长，overgrowth 先天性？后天性？,20,慢传输典型表现：5天后，升结肠仍见标志物,结肠传输试验
6、,21,功能性出口梗阻型便秘(FOOC),多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌失协调及排便动力障碍等引起,如盆底失弛缓综合征、直肠前突(rectocele,RC),22,直肠前突(rectocele,RC),RC，直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出,23,1,2,3-1,3-2,3-3,痉挛,24,1,3-1,3-2,松弛,25,左半区慢传输,26,左半区慢传输,27,左半区加乙直区慢传输,28,左半区慢传输,29,左半区慢传输,30,左半区加乙直区慢传输,31,左加乙直区慢传输,32,混合型便秘(combination of STC and FOOC),既有结肠慢传输型便秘
7、(STC)病因又有功能性出口梗阻型便秘(FOOC),33,继发性便秘的原因,34,慢性功能性便秘检查手段,X线排粪造影及钡灌肠 主要检查方法！动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等结肠传输试验 首选检查方法！了解病生改变，STC/FOOC之鉴别诊断，T I值为CFC术式选择及预后评估提供依据,35,直肠、肛管测压法 评估肛管括约肌自制功能、排便反射、直肠敏感性及顺应性 肛门括约肌肌电图(EMG)鉴别盆底肌群和神经功能异常免疫组织化学研究 检测神经源因子,慢性功能性便秘检查手段,36,便 秘 治 疗,便秘治疗主要是对症处理 药物治疗生物反馈技术手术治疗,37
8、,忌用刺激性泻剂,温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药*,*容文舟主编.便秘.北京，科学技术文献出版社.2001,一.药物治疗改进传统方法,38,导泻剂的分类,容积性缓泻剂 增加粪便中的水分和体积。服用时可能会出现腹胀，但长期应用是安全的。治疗期间补充足量的水分是必需的。刺激性缓泻剂 直接刺激肠道神经而起效。通常在服用8-12 小时内起效，栓剂起效快，约20-6-分钟。由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。刺激性泻剂 通过渗透压将水分潴留在肠道内、改变粪便含水量而起效。润滑油剂结肠神经介质,39,滥用泻药误区,减肥排毒美容追求排便时快感医生没有真正的重视,40,长期不合
9、理服用泻药的危害,损害肠神经系统 结肠动力泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）水、电解质和酸碱失衡(致癌性？)结肠黑变病 国内检出率 44.4%,中医药治疗,益气润肠通便养血润肠通便滋阴润肠通便清热解毒通便温阳通便理气和胃通便,42,43,44,二、生物反馈技术(biofeedback),用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能,从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生 简便易行的物理治疗方法：灌肠对CFC患者的心理治疗亦有一定效果远期疗效确切,结肠的灌洗疗法,48,顺行灌肠技术Malone antegrade continence enema(MACE),49,5
10、0,三.手术治疗,国内尚无统一的诊断治疗标准手术治疗指征有待进一步完善 仍 有 争 议!,51,三.手术治疗（续）,直肠前突修补术直肠脱垂及直肠粘膜内套叠纠正术耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术盆底失弛缓综合征-挂线疗法,52,手术指征,有明确的结肠无张力的证据 无出口处梗阻表现肛管收缩有足够张力临床无明显焦虑、忧郁及其他精神异常无弥漫性肠道运动失调证据如肠道应激综合征,53,慢传输型功能性便秘（STC）手术,全结肠切除+回肠-直肠吻合术-1/3 顽固性腹泻；10%复发 结肠次全切除+盲肠/升结肠-直肠吻合术-保留了盲肠及回盲瓣 结肠部分切除,54,55,吻合器及腹腔镜技术,微创，恢复快，复发率低代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向有待进一步拓展,56,结 语,便秘是一多发症状，治疗有效性的证据是有限的刺激性缓泻剂如番泻叶、芦荟和丹蒽醌的安全性目前仍有争议润滑性泻药（麻仁软胶囊）安全有效生物反馈技术是安全有效的方法(但开展的很少)手术治疗更要谨慎,谢 谢！,
