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1、不明原因青年心肌梗死,杨士伟 周玉杰,首都医科大学附属北京安贞医院,首诊心电图,现病史,既往史,体格检查,基本检查,有什么印象？初步诊断是什么？,Q1,我们的印象：年龄小心电图重症状轻非AMI初步诊断：不明原因青年心电图异常 心肌坏死（梗死？）,下一步需要明确什么问题？还需要做哪些检查？,Q2,病理诊断心肌梗死？。病因诊断冠状动脉疾病？心肌炎？心肌病？。功能诊断有无心功能不全？,左心室明显扩大（舒张末内径68mm，收缩末内径55mm），左室收缩功能下降（射血分数37%），左室前壁及室间隔室壁运动减低,超声心动图,左室前壁和心尖部延迟增强显影（箭头所示），提示透壁性心肌梗死伴心尖部室壁矛盾运动,
2、心脏核磁（延迟增强显像）,筛查冠心病危险因素 动态血压正常空腹血糖5.22 mmol/L，餐后两小时血糖8.6 mmol/L，糖化血红蛋白5.2%低密度脂蛋白胆固醇1.68 mmol/L排查甲状腺疾病甲功五项正常排查病毒感染所致心脏受累疾病，如心肌炎、川崎病等EB病毒衣壳抗原IgG弱阳性，核抗原阳性，早期抗原IgG阴性，衣壳抗原IgM阴性CM病毒抗原、抗体均阴性乙肝病毒五项均阴性HIV阴性梅毒阴性筛查风湿免疫性疾病，如抗心磷脂综合征、SLE等抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗ENA抗敌及抗dsDNA抗体均阴性血沉2mm/h，超敏C反应蛋白0.84mg/L明确有无心力衰竭BNP 63.2 pg/mL（正
3、常范围0-125 pg/mL）LVEF 37%,明确冠状动脉腔内疾病冠状动脉造影明确冠状动脉走行、发育异常或肌桥冠状动脉CT明确有无多发性大动脉炎或其他动脉受累冠状动脉造影的同时进行外周动脉造影,冠状动脉造影,冠状动脉造影,前臂、颈总、锁骨下动脉造影,肾动脉造影,肠系膜动脉造影,冠状动脉CTA,能否明确诊断？下一步怎么办？,Q3,再问病史：患者无胸痛、胸闷、呼吸困难及其他明显不适主诉，入院前运动耐量可，连续做50个俯卧撑无明显不适。既往无高血压、糖尿病、高脂血症及其他心血管危险因素。无精神及心理疾病病史。无慢性发热病史。7年前患者因交通意外造成头、颈部复合型外伤，下颌骨骨折，胸部无明显外伤。联
4、系当时主管医生，讯问后得知，在治疗过程中发现心电图V1-5导联ST段抬高，诊断为急性心肌梗死，未予溶栓及介入治疗，出院后也未服用冠心病二级预防药物治疗。患者否认近期外伤史及吸毒史，无药物过敏史,回归三基,能否明确诊断？下一步怎么办？,Q4,查阅文献,病理诊断陈旧性心肌梗死病因诊断外伤功能诊断心功能1级（NYHA）,最终诊断,改善心肌重构培哚普利8mg qd卡维地洛10mg qd冠心病一级预防阿司匹林100mg qd辛伐他汀20mg qn调整生活方式：限制活动量，戒烟酒等,治疗,6个月及10个月随访，无不适症状，运动耐量进一步增加复查超声心动图显示，左室舒张末内径63mm，收缩末内径53mm，射
5、血分数41%。,随访,病理性Q波对诊断陈旧性心肌梗死的特异性高于ST-T改变UCG显示节段性室壁运动异常具有重要的辅助诊断价值钆-DTPA（Gadolinium-DTPA）心肌磁共振延迟增强显像具有高度特异性,陈旧性心肌梗死的诊断,Curr Probl Cardiol.2010;35:176-220J Am Coll Cardiol.2009;53:1003-1011J Am Coll Cardiol.2009;53:982-991,According to the universal definition of myocardial infarction,any one of the fol
6、lowing criteria meets the diagnosis for prior myocardial infarction:(1)development of new pathological Q waves with or without symptoms;(2)imaging evidence of a region of loss of viable myocardium that is thinned and fails to contract,in the absence of ischemic causes;(3)pathological findings of a h
7、ealed or healing myocardial infarction.Accordingly,this patient was satisfied with the diagnosis of prior MI,J Am Coll Cardiol.2007;50:2173-2195,心肌梗死全球统一定义,1%-12%的MI 患者造影“正常”，若采用严格定义-管壁光滑，无不规则斑块，比例为1.1%,冠状动脉造影正常心肌梗死,Arch Intern Med.1994;154:265-269Chest.1995;107:36-40Chest.2000;117:333-338,肌桥痉挛走行、发育
8、异常自发夹层抗心磷脂综合征川崎病风湿免疫病Buergers 病外伤Given the history of a motorcycle accident 7 years ago and AMI diagnosis at that time,etiological diagnosis of TMI was made,冠状动脉造影正常心肌梗死的病因,Lancet Neurol.2009;8:998-1005JACC Cardiovasc Interv.2010;3:1091-1092Circulation.2010;121:e370-375,TMI极为罕见Christensen检索了1974-200
9、6年Medline上发表的文献，共检索到77例TMI患者,外伤性心肌梗死（TMI）,Int J Cardiol.2006;108:1-5,外伤严重程度与冠状动脉损伤程度无明确相关性，秋击和车祸均可引起TMI的机制主要是冠状动脉内膜片撕裂或夹层，继发血栓形成；即可在冠状动脉斑块基础上发生，也可在完全正常的冠状动脉发生,外伤性心肌梗死（TMI）发生机制,Surg Today.1998;28:971-973Angiology.2001;52:279-282,LAD 76%，RCA 12%，LCX 6%LAD最易受累的原因：距胸骨最近，剧烈的剪切力可导致LAD受损，应激性损伤也是原因之一，LAD近中段
10、结合部最常见,TMI易受累冠脉,J Trauma.1998;45:157-161World J Emerg Surg.2009;4:14J Formos Med Assoc.1999;98:136-140,CAG是金标准，IVUS有重要价值造影正常的TMI可见于15.8%的患者，罪犯血管闭塞的TMI可见于56.6%的患者造影正常的TMI：血栓自溶或应激导致的痉挛缓解,TMI诊断,Int J Cardiol.2006;108:1-5Circulation.2010;121:e370-375,最佳治疗方案目前有争议，缺乏循证医学证据PCI和CABG具有成功的个例报道也有学者认为TMI冠状动脉损伤有自愈可能，建议药物治疗,TMI治疗,Am Heart J.1992;124:1635-1637J Trauma.1995;39:772-774,39,Thank You!,
