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1、,胃食管反流病诊治策略,GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管破损的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流综合征反流胸痛综合征,反流性食管炎反流性狭窄Barrett 食管食管腺癌,反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,GERD的最新全球定义,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101(8):1900-1920,GERD患病率全球分布图,Dent J,et al.Gut 2005;54:710-717,世界范围内GERD发病率在上升,El S
2、erag 2007,GERD in Asia,In Asia NERD(mild erosiveesophagitis)accountsfor 90%of GERDpatients,KL Goh.J Gastroenerol Hepatol 2000,亚洲国家GERD的特点,GERD的发病率低于西方国家，近年来呈升高趋势；轻症病例比例较高(NERD和LA-A、B级病人约占90)，Barrett食管和狭窄病例很少见；Hp感染率很高，与Hp相关的上消化道疾病如消化性溃疡和胃癌需要鉴别。,GERD的分型,糜烂性食管炎(GERD)LA分类强调粘膜破损非糜烂性食管炎(Endoscpy-negative
3、reflux disease,NERD)内镜阴性GERD(症状、PH)组织学：基底细胞增生，乳头延长 Barrett食管 内镜下可疑的食管化生(ESEM)：ESEM+活检发现柱状上皮=Barretts食管，应说明是否有 肠化生,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006；101:1900-1920,非糜烂性反流病（NERD）是胃食管反流病（GERD）的最常见临床分型,非糜烂性反流病（NERD）,Barrett食管（BE）,.Labenz J et al.Am J Gastroenterol 2004:99:1652-6,反流性食管炎（RE）,GERD的发病机制,
4、食管清除能力下降,一过性下食管括约肌松弛,胃排空延迟,食管粘膜屏障降低,唾液分泌减少，中和能力下降,下食管括约肌弹性下降,幽门螺杆菌?,膈疝,幽门螺杆菌感染与 GERD 的关系仍存争议流行病学资料支持幽门螺杆菌感染与GERD呈负相关,GERD 幽门螺杆菌感染的频率低于对照组根除H.pylori 对GERD治疗无重要影响,根除H.pylori本 身并不能诱发GERD H.pylori 和GERD 是二种独立的疾病.,Caselli M,et al.Digestive and Liver Disease 39(2007)782789,发病机制-食管内脏敏感性增高,图1.食管内球囊扩张实验,食管酸灌
5、注试验,与EE组比较，*P0.05,酸灌注后发生烧心、胸痛百分比和时间 例数 Bernstein注酸试验 出现症状 的时间(min)ACT值正常NERD 21 66.7%(14/21)4.7 1.8*ACT值升高NERD 25 60.0%(15/25)5.1 2.1*EE组 23 87.0%(20/23)2.4 1.4 正常对照组 8 11.0%(2/18)14.0 0.,Neurogastroenterol Motil.2006;18:292-299,诊断方法,问卷调查药物诊断性治疗内镜检查24小时食管pH监测,pH4的时间4%,烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病1 RDQ是诊断GERD
6、简单有效工具2,请回顾过去4周中您的症状，以及症状的发作频率?,症状积分_分,请回顾过去4周的症状，由轻到重0-5级，您的症状程度?,症状积分_分总 分_分,1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志.2007;689-6902.中国胃食管反流病研究协作组.中华消化杂志.2003;23:651-654.,总分超过12分，即可诊断为胃食管反流病,GerdQ的诊断精确性达到消化专科医师水平,GerdQ比RDQ具有更高的精确性,敏感性（100敏感性指该试验能够分辨出所有患病者）,特异性（100特异性指该试验能够区分出所有未患病者）,GerdQ,RDQ,50%,社区医师,消化专科医师,Den
7、t J,et al.GUT 2007;56(Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007,Paris.,PPI试验在GERD诊断中的价值,许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7,OME 20mg2/d1周,阳性符合率81%灵敏度88.1%特异度为44%,凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症状即可予以PPI经验性治疗,PPI经验性治疗，可使86%的烧心、反流患者症状得到有效缓解,1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志.2007;689-6902.Johnsson F,et al.
8、Scand J Gastroenterol.2003;38(4):354-9,标准剂量PPI 每天2次，时间1-2周,内镜检查,确定GERD的类型食管炎的内镜下分级活检色素及放大内镜治疗,反流性食管炎内镜下分级-洛杉矶分级,病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于0.5cm,Grade B,病灶仍局限于食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于0.5cm,Grade C,病灶融合，范围小于75的食管壁，不环绕整个食管壁,病灶融合，且范围大于75的食管壁,Grade A,Grade D,B 级最多,34%,39%,20%,7%,LA A级,LA B级,LA C级,LA D级,El-Serag 37:89990
9、4.,各级反流性食管炎的检出情况,烧心症状与胃镜所见的关系,Venables 1997,0,20,40,60,80,100,无糜烂,糜烂,轻度,中度,重度,2-4 天,5-6 天,7天,烧心严重程度,发生频率,n=994,食管压力测定,可测出LES的位置、压力、长度，以及TLESR可同时检查食管的顺应性等LES压6 mmHg时，易导致返流,食管pH监测：仍是诊断酸反流的金标准,pH4为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为反流时间pH4的时间4%,食管Bravo 胶囊pH检测,在内镜下将 Bravo胶囊送达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附固定在食管管壁上 减少患者不适 可连续检测48小
10、时或96小时,Ahlawat SK,et al.J Clin Gastroenterol 2006;40:20,为什么做?,何时做?,如何提高阳性率？,烧心患者无内镜下食管炎,酸暴露异常,功能性烧心,症状与反流相关,PPI治疗有效,PPI治疗无效,症状与反流不相关,NERD相关烧心,酸暴露正常,NERD与功能性烧心的鉴别,Galmiche et al.Gastroenterology 2006;130(5):1459-1465.,治疗目标:缓解症状、治愈食管炎提高生活质量、预防复发和并发症,胃食管反流病治疗共识意见,中华消化杂志 2007;27:689-10,胃食管反流病治疗共识意见,改变生活
11、方式是GERD的基础治疗，仅对部分 患者有效（证据分类：IV类）抑酸是目前治疗GERD的主要措施，包括初始与维持治疗（证据分类：I类）对GERD可选择性使用促动力药物（证据分类：II类）手术与内镜治疗应综合考虑，慎重决定,中华消化杂志 2007;27:689-10,中华消化杂志 2007;27:689-10,改变生活方式 证据等级 IV,抬高床头减少脂肪摄入戒烟餐后3小时避免弯腰 减少食管下酸暴露时间其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜 降低LES压力,改变生活方式对GERD病人是有益的但用该方法不能控制多数患者的症状 对患者生活质量潜在负面影响尚无研究,中华消化杂志 2007;27
12、:689-10,抑酸是目前治疗GERD的主要措施,PH,4,PH,4,正常,GERD,M.Shaoro et al,Aliment Pharmacol Ther,2006;23:321-330.,0,食管酸暴露(%，pH 4时间百分比),8,7,6,5,4,3,2,1,69,时间(小时),912,1215,1518,1821,2124,03,36,健康个体,几乎完全的持续症状,每日有症状,偶发症状,症状出现频率与食管暴酸程度呈正比,Joelsson&Johnsson 1989,n=190,维持胃内pH值4是改善症状和提高治愈率的关键1,2,胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性
13、相关，时间越长，治愈率越高,1.Jonelson 51 Suppl 1:59-67.,初始治疗-不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率 A meta-analysis,Chiba et al,GE,1997,PPI治疗NERD与EE比较,Fass R,J Clin Gastroenterol 2007；41：131-7,NERD发病机制复杂，PPI对症状疗效不如EE 疗程尚未明确，有资料显示应不小于8周,*,4 周,8 周,愈合率(%),糜烂性食管炎PPI治疗,*,79,75,93,89%,0,20,40,60,80,100,*p0.0001,n=5241,Castell et al.Am J Gast
14、roenterol 2002;97:57583,镜下愈合率:4周 80%；8周90%,PPI推荐采用标准剂量，疗程8周部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换用另一种PPI,维持治疗-停药个月的复发率,Carlsson et al Eur J Gastroenterol Hepatol 10:119-124(1998),10%,25%,经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需要采取维持治疗,GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-10,GERDD的维持治疗,GERD是慢性病停药易复发，需维持治疗控制症状、预防并发症常需长期甚至终身治疗,Am J Gastroenterol
15、 2005,100:190-200,哪些患者需要PPI维持治疗,大多数糜烂性食管炎，尤其LA C级和D级者夜间酸突破、食管外症状的GERD有并发症的GERD患者（如食管溃疡、狭窄、Barrett食管）H2RA 一般不适合作为长期维持治疗的药物NERD可采用按需治疗,Farup C,et al.Arch Intern Med.2001;161:45-52Shaker R,et al.Am J Gastroenterol.2003;98:1487-1493Orr WC,et al.Am J Gastroenterol.1994;89:509-512.Fass R,et al.Chest.2005;
16、127:1658-1666.Orr WC.Eur J Gastroenterol Hepatol.2005;17:113-120.,GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-10,维持治疗的三种方法,维持原剂量或减量 每日一次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发间歇用药 PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法 三日一次或周末疗法因间隔太长，不符合PPI的药代动力学，抑酸效果较差,不提倡使用 在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI维持按需治疗 按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药,GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007,10月,NE
17、RD及轻度反流性食管炎患者按需治疗,用药量,(Bour et al APT,2005),Sjstedt et al Gut 2004,维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果,n=470*p0.05*p0.01*p0.001,6月内的缓解率,93,65,51,90,80,44,*,*,*78,90,*,GERD的治疗药物治疗,对糜烂性食管炎，PPI维持治疗能强烈支持 A级 有效防止复发，减轻症状；维持治疗并不逆转或 强烈支持A级 加重Barretts食管；食管炎病人递减治疗一年中能防止强烈支持 A级 50病人症状复发；NERD病人维持治疗缺少证据，强烈支持 A级 标准剂量PPI按需治疗或 间
18、断治疗是有效的治疗手段。,PPI治疗失败,对PPI治疗失败的患者应寻找原因，积极处理有部分患者经标准剂量PPI治疗后症状不能缓解可能的原因：依从性差 个体差异 存在夜间酸突破 内脏高敏感 有非酸反流,GERD治疗共识意见，中华消化杂志，2007;27:689-10,促动力药 证据等级 II,不单独用药必要时结合抑酸剂抑酸药物治疗效果不佳时，考虑联合应用促动力药物特别是对于伴有胃排空延迟的患者,抗反流手术的远期评价,抗反流术与药物的优势仍有争议术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM 20mg/d，而剂量为40-60mg/d，疗效相当10年后用药组9
19、2%仍服药，而手术组62%重新用药,Nissen术,Belsey Mark IV术,胃食管反流病诊疗推荐流程,烧心、反流典型症状,疑诊GERD,症状较重 频繁发作,PPI经验性治疗,初始治疗,症状较轻 偶尔发作,生活方式改变/H2RAs,有报警症状，年龄40岁，病人要求或医师认为有必要,胃镜检查,NERD、EE,BE,伴EE或反流症状,建议大剂量PPI治疗，长期维持,PPI经验性治疗：标准剂量PPI 每天2次，时间1-2周初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志.2007;689-690.,未缓解,未缓解,维持治疗,未缓解,小 结,世界范围内GERD发病率在上升亚洲NERD和LA-A、B级病人约占90典型的烧心和反流症状使患者感到不适就可以考虑GERDGerdQ是诊断及评估GERD简单有效的工具抑酸治疗可缓解症状,治愈EE对不伴异型增生的BE不支持内镜治疗,谢谢!,
