《王保国-麻醉安全与质控(1).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《王保国-麻醉安全与质控(1).ppt（65页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、麻醉安全和质量控制,北京市临床麻醉和疼痛治疗质量控制和改进中心首都医科大学麻醉学系首都医科大学附属北京天坛医院王保国,Hippocrates-“do no harm”希波克拉底誓言-“无伤害”Safety-keep the patient free from accidental injury安全-使病人自主远离意外伤害,2005年医院管理年主题,医疗质量 医疗安全 医疗服务 医疗费用,挑战,我国医疗安全的现状,假如我们自己要被开刀.,安全吗？,麻醉病人为什么有 危险？,是在对处于病理演变中的机体实施麻醉 麻醉用药属毒剧药品 剂量较大 容易中毒 使机体生理机能发生剧变 中国国情 编制不足 水平
2、稍逊 设备简陋 环境欠佳人为活动就有可能出错！,你相信吗？这些都是真的！,例A 硬膜外麻醉（T10-11）注入“麻药”：-OH1.5g 例C 硬膜外麻醉（T3-4）注入“麻药”：50%GW 例B 硬膜外麻醉（T12-L1）注入“麻药”：10%KCl 例D 硬膜外+全麻 注入“麻药”：2.5%SP 例E 50%GW 当 2%利多卡因 做臂丛神经阻滞 例F 维库溴铵 当 新斯的明 例G 肝素 当 芬太尼静注,例H 硬膜外麻醉 误注肠线保存液二甲苯1例 结果 无麻醉平面 出现相应症状 嗜睡、胀痛、剧痛难忍、呼吸抑制、口紫。导管软化。必须严格执行查对制度！,患儿，男，10岁。阑尾切除术。硬膜外麻醉，T
3、12-L1 注气试验，2 次共 3 ml。术后5 h 诉双腿刺痛，膝下明显，肌力5级。次日加重。CT：T12-L3硬外腔和椎旁气肿。治疗：甘露醇，地塞米松，-七叶皂甙，维B1。1日后缓解，4日后消失。.,硬膜外气肿1例,腰麻也可并发硬膜外血肿,患者 男，46岁。右下肢清创。腰麻 7号针。3天后大小便失控，鞍区无感觉，肛周麻木，下肢乏力。MR:T12-L1硬膜外、蛛网膜下隙出血。L4-5椎管内血肿。治疗 促凝、消炎、脱水。转归 一月后痊愈出院。J Clin Anesthesiol 2001,患者，女，45岁。阑尾切除术。选择腰-硬联合麻醉。T12-L1穿刺，经腰麻针注入配制局麻药液。病人先诉下肢
4、剧痛，后产生阻滞平面。术后瘫痪（L4以下）,腰-硬联合麻醉致瘫 1例,剖宮产偶发颅内出血,产妇，28岁，足月妊娠。硬膜外麻醉下顺利剖宫取出女婴。因子宫收缩欠佳加用麦角新碱0.2mg。继之产妇诉头疼。术后8 h出现言语不清、口角左歪、右侧偏瘫。CT诊断颅内出血，手术证实脑动脉畸形破裂出血。术后症状缓解出院。J Clin Anesthesiol，2002,患者 女，53岁。尿漏修补术。麻醉 连硬（L5-S1），勉强插管 4 cm。2%Lidocaine 术毕拔管困难。带出白色组织丝。病理诊断：神经纤维。结果 拔管后有腿麻，回病房后渐退。30 min后，趾可动。4 h 后下床，但有腓肠肌疼痛。3 d
5、 后症状消失。J Clin Anesthesiol,1986 这根导管 质量 真好！,拔管时扯断神经根 1 例,患者 男，58岁,外伤性腰椎骨折,手术复位内固定。麻醉 硬膜外 经过 俯卧位手术，切皮后发现病人血紫，呼吸心搏停止。复苏 心搏、呼吸恢复.进 ICU 1 周死亡。,你说，问题出在哪里？,硬膜外麻醉1周后截瘫1例,维吾尔族患者,男,16岁。硬膜外麻醉下斜疝修补。术后2天下床活动如常。6天突感双下肢无力，不能站立；9天大小便失禁。M R I:L1-3血肿。12天椎管探查，清除血肿(4.51.21.3)cm.16天复查M R I 又见血肿(2.51.10.8)cm.查因子缺乏,但B T，C
6、 T，P T，Plt 正常。（甲型血友病）,马新民.临床麻醉学杂志，2004,硬膜外麻醉并发症（130万例分析）,麻醉并发症 总发生率 1.318%局麻药中毒 0.76%呼吸抑制 0.54%全脊麻 0.0135%（13/175死亡,7.4%）感染 0.0038%（2/49硬膜外腔脓肿）截瘫 0.0012%（4/15永久性,26.6%）麻醉死亡率 0.12/万（16例）谢 荣，Chi J Anesthesiol,1991,利多卡因逾量中毒,患者 女，65岁。侏儒症。乳癌根治。局麻 2%利多卡因 30 mL 5 min 神志消失，抽搐。RR HR 43 bpm CPR 20 min 意识恢复。,丁
7、卡因高敏反应1例,患者 男，29岁，鼻息肉摘除。麻醉 1%丁卡因 3 ml 棉片表麻 经过 2 min后钳夹息肉时发现 面色紫绀，心搏停止。急救后，呼吸恢复，HR 90 bpm BP 110/75 mmHg 阮士政.J Clin Anesthesiol,2003(湖北 咸宁),例1 男，52岁。kkkk-03-26 全麻下行 胃癌根治术。诱导时吸“O2”即刻 BP，发绀。用多种药无效，并出现 QRS 增宽。继之心搏停止死因不明。例2 女，68岁。kkkk-03-30 硬外下下腹肿 块探查。给杜非1/2。切 皮时见血暗。面罩吸“O2”。BP 16/11 11/8 kPaHR 100 80 bpm
8、，RR 20 BPM。50%GW 40 ml IV,麻黄碱50mg，无效。血压继降，紫绀加重。插管抢救无果，死亡。封闭手术室查找原因，发现所给“O2”实为“N2”！,误吸氮气致死 2 例,Sch 截瘫 高K+心搏骤停,例:男，32岁。外伤截瘫 35 天手术。诱导 Sch 10 mg。1 min后 注Sch 90 mg。3 min 发生室颤。开始复苏。5 min K+9 mEq/L 15 min 复苏成功。K+5.95 mEq/L,患者 男，成人。食管癌根治术。麻醉 全麻。插管后听双肺呼吸音清。平卧后听诊呼吸音“弱”，度 BP？HR？10 min后 BP=0，心博停止。复苏 发现腹膨，疑导管滑入
9、食管。重新插管，肾上腺素1+1+3 mg。15 min后，CPR成功。结果 痊愈出院？J Clin Anesthesiol，1994 常规及时核实导管位置，挽救生命，省钱百万!,气管导管滑入食管1 例,金属管芯断留肺内1例,患者，女，29岁，身高155 cm.全麻下切除纵隔畸胎瘤 出院6周后复查胸片时发现右肺底高密度线形影，并随呼吸运动。准备手术取出管芯断头。但术前一天,病人突发剧咳，咳出断留管芯。李金柱.J Clin Anesth,2003.,麻醉监测出现的问题,烧伤深静脉穿刺导丝体内滞留动脉误伤血气胸食道损伤。,是 值钱?还是 值钱?,患儿 女，1岁。剖腹手术。麻醉 气管插管，氯胺酮强化。
10、手术失血约50 ml,输全血200 ml。结果 HR 160 bpm，RR 38 BPM。自主呼吸时，困难，紫绀。正压纯O2 通气时，紫绀消失。加用呋噻咪、西地兰、吗啡。2 h 后 HR 120 bpm RR 22 BPM 拔管送病房.,患者，女，38岁，43 kg。硬膜外，宫腔镜手术 100 min。灌注液5%GW，总量 32,500 ml。静脉输液1000ml。恶心，烦躁，呼吸困难；肺罗音。血钠 112 mmol/L 血钾 4.3 mmol/L pH 7.15 SpO2 100%87%(O2 5 L/min)治疗速尿20mg,西地兰0.4mg,甘露醇 250ml 3%NaCl 1,300m
11、l.6%NaCl 1200 ml 氨茶碱 250 mg,胰岛素 26 u 术中尿量 10,300 ml 5d后痊愈出院。(赵伟成.J Clin Anesthesiol,2003),宫腔镜术中肺水肿1例,疼痛治疗存在的问题,非专业人员操作抢救设备准备不足定位不准用药不合适盲目自信。,患者，男，76 岁；前列腺摘除术后。硬膜外麻醉，平顺。术后镇痛：吗啡1.5 mg+生理盐水8 ml，一次硬膜外腔注射。送回病房30 min后,发现神情淡漠，呼之不应，呼吸微弱，口唇紫绀；B P 80/40 m m H g HR 56 b p m,吗啡硬膜外镇痛呼吸抑制 1 例,不是麻醉选择错误，而是麻醉管理问题！,1
12、954 Beacher 3.7 1956 Hington 1.7 1963 Clifton 1.6 1975 Bodlander 0.7 1985 Keenan 0.9 1990 孙大金 1.1-1.5,麻醉死亡率（例/万）,常见不良后果（ASA Closed Claims Study）,Description and Incidence of Critical Events,Tay.Paediatric Anaesthesia 11(6),711-718,与麻醉有关的死亡的分析,ASA 分级 I-II 5%III-IV95%麻醉阶段 Induction 26%Maintenance 54%W
13、ake-up/PACU 20%,POCA-Anesthesiology 93:6,2000,POCA-Anesthesiology 93:6,2000,Causes of Cardiac Arrest vs.ASA Status,如何减少麻醉相关性医疗差错事故，提高麻醉安全性？,医院工作任务,持续提高的医疗质量持续加强的医疗安全持续改进的服务态度,医院的服务结构,医院平台,患者（消费者）,工作人员,患者,计划,组织,导向,控制,计划,计划,组织,组织,导向,导向,控制,控制,医院质量管理,科室质量管理,医疗小组质量管理,医疗质量管理体系,质控中心,合理选择,患者,准入制度,工作人员,药物设备,
14、操作技术,操作规程,岗位责任,工作流程,临床路径,后勤支持,疗效判定,出院标准,医患交流,病历标准,医院文化,痊愈或合理转归,合格病历,社会效益,监督体系,经济效益,合理收费,临床医疗运作体系,产生医疗纠纷的主要原因,病例选择不适当；没有完全执行诊疗规程；医务人员资质、技术水平不高；缺乏协作精神；服务态度冷漠；缺乏避免或减缓纠纷发生的意识；执行报告制度不到位；社会因素。,内容 麻醉管理,术前探视，处方麻醉前用药；选择合适的麻醉方法和药物，维持良好的麻醉状态；观测、记录并分析病人的生命指征，力求使其处于可允许范围之内；判断仪器的工作状态；了解手术进程，增强团队意识;适时术后随访，及时有效地处理相
15、关并发症。,方 法 麻醉管理,始于术前-全程管理 抓住重点-分级管理 因人而异-目标管理 调查研究-信息管理 按章办事-规范管理,Management of Anesthesia,目标管理 方法,了解生命指征的生理范围 评估具体病人的生命指征 制定生命指征可允许的波动范围 努力维持生命指征于此范围之内,麻醉病人的监测项目,基本监测 望、触、叩、听 BP、HR、RR、T ECG、PETCO2 Hct(Hb)加强监测 血气分析 血流动力学 凝血功能,要重视床边监测！,重 点 麻醉管理中的,经适当的抗高血压治疗 DBP 105 mmHg 110 mmHg者择期手术暂缓 维持量抗高血压药服至术日晨(A
16、CE 抑制药除外)血钾 3.5 mmol/L 心、肺、脑功能损害得到相应治疗。,高血压病人术前准备指标,围麻醉期高-低血压诊断标准,BP 160/90 mmHg（21.3/12 kPa）(WHO)BP20%或 160/95 mmHg（非高血压病人）,BP20%或 SBP 80 mmHg（非高血压病人）,孙大金.现代麻醉学.509.,成份容量治疗目标,ASA(1997)推荐,氧供(DO2)=心排血量(CO)血氧含量(CaO2)血液稀释对DO2的影响 Hct CO CaO2 DO2 0.30 最佳 0.25 正常 0.20 下降,保持 血液携氧 能力,不插管全麻 应用肌松药，但是不插管。监测下的麻
17、醉管理（MAC）手术室外的麻醉与镇痛“没有麻醉机就打硬膜外”是万万使不得的 噢！,呼吸抑制的 风险,美国NIH推荐 Hb7 g/dl 美国血库协会推荐 Hb8 g/dl Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持 Hb 7-9 g/dl 高危病人宜保持 Hb 10-12 g/dl,输血 指征,重视常规 和 规范 有规有矩 成方成圆,规范管理常规和规范适应证和禁忌证人才管理,Management of Anesthesia,常见不规范操作举例,气管插管 撬喉镜片“常规”压喉结 应用不合格管芯 不作套囊充气试验 随意向套囊充气 手抓导管套囊,吸痰 随意提插 有菌操作种种-,德术并举尽 尽责
18、,称职的麻醉医师 上好的管理质量,规范管理常规和规范适应证和禁忌证人才管理,主治医师是诊疗活动中的责任医师主治医师与住院医师始终是教与学的关系主治医师必须遵循“放手不放眼”的教学原则，决不允许在病人身上练技术。各级医师均需接受法律培训，增强法律观念和人性化服务意识。,强化主治医师责任制,做三“有”的 麻醉医师-麻醉医师的基本素质,有认真负责的行医作风 有系统扎实的基础理论 有规范熟练的专业技术,做三“有”的 麻醉医师 有认真负责的行医作风 有系统扎实的基础理论 有规范熟练的专业技术,基本作风(1)爱病人如亲友 敏捷，有条理,基本作风(2)需做到 三“勤”,脑勤 勤思考：“病人的反应是否正常？对
19、异常情 况多问几个“为什么？”眼勤 勤观察病情、读仪表、看手术。手勤 勤检查病人的生命指征，并记录。复杂少见病例事先写出麻醉方案。急救时更需要出“全勤”！,得不到常规处理的 熟人 比 生人还生！,说得容易，做起来难！但事实告诉你：,基本作风(3)需做到 三“一样”,生人与熟人一样！贫民与官员一样！有无 一样！,基础理论面广,扎实联系实际,读书 考试 临床,做三“有”的 麻醉医师 有认真负责的行医作风 有系统扎实的基础理论 有规范熟练的专业技术,基本操作规范熟练,做三“有”的 麻醉医师 有认真负责的行医作风 有系统扎实的基础理论 有规范熟练的专业技术,在规范的基础上求熟练,美梦是追求的目标，并发症是面对的现实！,硬脊膜外腔阻滞 穿刺 置管 拔管 注药 测平面 全身麻醉 麻醉前准备和检查 气管插管 呼吸支持 吸痰拔管 麻醉监测操作,硬膜外断管,原因 处理 违章操作 带管随访（上策）管针质量 手术取管（不得己）重复使用 用力不当“红灯”还是不闯为好！,保证医疗质量的主要因素,合格的服务人员取得合法执照和继续教育证书技术能力强、医德好合适的服务对象严格的、及时更新的技术规范（路径）合格的医疗条件合理的监督检查系统,执行力 硬,文化力 软,常规与制度,技术水平,责任心,医疗安全的关健点,最可爱的人,病人信赖的专家 你我心中的偶像,称职的麻醉医师,谢谢,
