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1、静脉血栓栓塞症预防,黄梅兰,福建医科大学血管与腔内血管外科研究室福建医科大学附属第一医院血管外科,2013.11.24,【定义】,静脉血栓栓塞症(VTE)是静脉内血液凝固血栓形成。包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。,PTE是肺栓塞(PE)最常见的类型，引起PTE的血栓主要来源于DVT。PTE和DVT是同一种疾病的不同发病阶段、不同部位的不同表现，是VTE的两种重要临床表现。,VTE始于无症状或有症状的DVT，可以导致致命性PE；非致命性VTE可引发血栓形成后综合征（PTS）。,VTE是一种可以预防的致死或致残性疾病。是住院患者常见的疾病，是院内非预期死亡的重要原因。美国每年
2、有200万人患DVT，60万人患PE，其中致命性PE 20万人，30万人演变成慢性肺动脉高压，80万人演变成PTS；7%患者变成残废。,【临床背景】,【国外现状】,2004年美国胸科医师协会（ACCP）提出预防围手术期DVT的推荐意见。英国临床医疗质量标准署（NICE）、美国骨外科医生学会（AAOS）、美国手术室注册护师协会（AORN）等都推出了预防DVT的指南。国际联合委员会（JCI）将VTE预防作为十个评估项目之一。,【国内现状】,2005年，中华医学会骨科学分会组织相关专家对DVT预防进行了讨论与修改。2009年正式公开发表预防骨科大手术后DVT指南ICU、内科住院患者都推出了相应的指南
3、或者专家意见。中华医学会VTE防治委员会牵头制定全院VTE预防,【VTE预防的意义】,由于VTE是众多科室的高发疾病，一旦发生PE症状，患者往往不到30分钟就会死亡。积极主动、合理地预防VTE对降低医院、医生的治疗风险，减少医疗纠纷，降低医疗费用也有深远的影响。,Caprini血栓风险评估分值量化,以下每项风险因子记1分年龄为41-59岁择期小手术大手术史（25）急性心肌梗塞（1月）充血性心力衰竭（1月）脓毒症（1月）严重肺病（包括1个月内肺炎）炎症性肠病史 肺功能异常（COPD）,需卧床休息的内科病人下肢石膏固定或支具 中心静脉置管输血（1月）口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或产褥期无法解释的
4、死胎、习惯性流产（3次）早产或出生缺陷糖尿病 其他危险因素,Caprini血栓风险评估分值量化,年龄为60-74岁关节镜外科既往恶性肿瘤大手术（45分钟）腹腔镜手术（45分钟）绝对卧床（72小时）病理性肥胖（BMI40）,以下每项风险因子记2分,Caprini血栓风险评估分值量化,以下每项风险因子记3分年龄75岁大手术（2-3小时）VTE过去史（SVT、DVT/PE）VTE家族史(DVT/PE)血清同型半胱氨酸升高BMI50(静脉淤滞综合征)恶性肿瘤或化疗（当前）,Factor V Leiden 阳性凝血酶原20210A阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性肝素引起的血小板减少其他易栓症类型（先天
5、或后天）,Caprini血栓风险评估分值量化,择期下肢关节成形术骨盆或下肢骨折（3小时）,以下每项风险因子记5分,VTE风险与推荐方案,手术患者推荐使用的VTE预防措施,VTE是一项可以防范的致死性、致残性疾病。通过积极的阶段性（术前、术后或治疗前后）评估及预防方案的调整，住院病人的VTE发生率及猝死率会明显下降。,【预防措施】,抗凝预防肝素低分子肝素华法林选择性X因子抑制（口服、静滴）,物理预防 腿部抬高 早期下床活动、间歇气压预防 梯度弹性加压（弹力绷带、弹力袜）,根据患者风险评估的情况选择适当的预防措施,抗凝药物应用的禁忌症,现存活动性岀血肝素诱导的血小板减少（HIT）血小板10万/mm
6、3口服抗凝药或血小板抑制剂肾小球滤过率（30ml/min/1.73m2）急性中风无法控制的高血压（230/120mmHg）无法控制的先天性凝血紊乱（如血友病）其他,存在上述任何一项，禁用或慎用抗凝药，改用物理方法或征求医师方案（如HIT推荐使用抗X因子的药物；药物涂层支架是否停用抗血小板药物应征求患方意见；肾功能不全选用肝素；血管疾病的药物使用应遵循专科医师的意见。）,间歇气压预防的禁忌症,严重的外周动脉病（指CLI状态）充血性心力衰竭急性深（浅）静脉血栓形成其他专科要求存在上述任何一项，为间歇气压预防的禁忌症，改用其他预防方案,抗凝预防低剂量普通肝素：,肝素是目前公认最有效的抗凝剂，但用药过
7、多可致出血，使用时需监测凝血功能。严重出血，可用鱼精蛋白中和（1mg：150U）。偶发血小板减少，常发生在用药初5-9天，故开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。,抗凝预防低剂量普通肝素：,深部皮下或静脉给药，术前预防性给药应避免硬膜外麻醉。疗程一般不宜过长，预防用为5-7天，如需要长期抗凝，则宜过渡到口服抗凝药，或使用低分子肝素；治疗用肝素不宜超过7-10天。,抗凝预防低分子肝素：,是指相对分子量小于8000的肝素。常用的有速碧林、齐征、法安明等。治疗过程中可以不监测任何指标，不易引起血小板减少，很少出现严重的出血。如果出血也可以用鱼精蛋白对抗。,抗凝预防低分子肝素：,常规为皮下注射。预防用
8、药每天一次，治疗用药每天2次，每12小时1次。伴有血栓栓塞并发症危险的大手术：术前1-2小时用药一次，术后每天用药一次直到患者可活动，一般需5-7天或更长。,抗凝预防华法林,华法林为体内抗凝，作用缓慢而持久，主要用于预防血栓形成，治疗时间长达3-6个月或以上。应用华法林每周要监测凝血功能，保持国际标准化比值（INR）在2.0-3.0之间。给药：9mg（第一天）6mg（第二天）3mg（第三天）,抗凝预防华法林,华法林抗凝的作用开始和消失都需要3-5天。应用华法林抗凝，在INR达标前，应与肝素类制品重叠使用，以消除华法林诱发的一过性高凝状态。INR达标后24小时，停用肝素类制剂。,物理预防腿部抬高和早期下床活动,物理预防梯度弹性加压,弹力绷带 弹力袜,物理预防间歇气压预防,物理预防间歇气压预防,住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估单,工休座谈会,
