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1、1,CRRT临床应用及新进展,2,连续性血液净化（Continuous blood purification,CBP）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy）是指采用每天24小时或接近24小时的一种连续性的血液净化治疗以替代肾脏功能。,3,连续性肾脏替代治疗（CRRT）在国内外得到蓬勃发展，CRRT技术不断的提高和完善使之临床应用范围逐渐扩大。已从简单的肾替代扩展到，包括非肾脏疾病的常见急、危重病抢救。如急性胰腺炎、SIRS ARDS、MODS等 有人提出将CRRT系列技术统称为CBP,4,
2、一.CRRT临床应用及进展,5,连续血液滤过是一种体外肾脏替代疗法1974年：Silverstein 等提出1977年：Kramer在德国开始使用从此连续血液滤过在ICU治疗急性肾衰中得到广泛应用，与常规透析相比更适用于心血管系统不稳定的危重病人,6,（一）.血液透析,7,1 原理：,将两种溶液以半透膜隔开，水分子和小分子物质能自由透过，而大分子物质留在原来液体中的现象呈透析。物质移动靠（1）弥散：浓度梯度，分子量，膜阻力（2）超滤（对流）：静水压、渗透压,8,2 IHD的特点,迅速清除水和溶质(BUN,Cr.)缺点：容易引起血流动力学紊乱造成新的缺血性肾损伤低血压、低血容量对危重病患者有致命
3、的危险性,9,3 连续血液滤过的作用,1 连续治疗2 充分的清除毒素3 排除过多的水分4 维持酸碱、电解质平衡5 补充营养,10,（二）.连续血液滤过的技术原理,1 血液滤过根据超滤和对流原理完成；血液在跨膜压力的作用下，水和溶质滤出，同时补充所需的液体；较血液透析更接近于肾脏的泌尿生理基本构成：滤过器，血滤机，置换液,11,（三）.连续血液滤过的临床优势：,1 连续性治疗可连续稳定地调节水和电 解质平衡。特别那些体内状况不稳定者2 连续性治疗可以温和而逐步的控制尿毒 症，避免常规透析出现的失衡综合症,12,（四）.CRRT技术进展,随着对急性肾功能衰竭病理生理和发病机制研究的不断深入、及血液
4、净化技术的不断改进。经过20余年的实践，已派生出一系列的治疗方法。明显改善了 MODS 尤其是AFR的预后。,13,连续性动-静脉血液滤过CAVH,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）连续性动-静脉血液透析（CAVHD）连续性静-静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）缓慢连续性超滤（SCUF）连续性高流量透析（CHFD）高容量血液滤过（HVHF）连续性血液滤过吸附（CPFA）,14,（五）目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗 CRRT,（CVVH）（CAVHD）（CVVHD）（CVVHDF）（SCUF），（CHFD）（HVHF），（CPFA）,15,（
5、六）CRRT 技术的现状,1、连续性动-静脉血液滤过（CAVH）CAVH是利用人体动静脉之间的压力差做为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质：,16,2、连续性静-静脉血液滤过（CVVH）,主要优点：（1）流量大：可达100-200ml/min。后稀释法输入置换液尿素清除率达36L/d 用前稀释法输入置换液可达48-100L/d（2）加用血泵操作步骤标准化，避免动 脉穿刺的并发症。主要不足：溶质清除量与超滤量不平行,17,3、连续性动-静脉（静-静脉）血液透析（CAVHD/CVVHD）,CAVHD利用动静脉压力差驱动体外循环，溶质转运主要靠透析器弥散和
6、少量对流当透析液流量为5ml/min，使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态、经过弥散机制清除。尿素清除率可从CAVH的9ml/min增加至23ml/min。当透析液流量增加至50时，溶质的清除达最高水平。,18,CVVHD原理与CAVHD相同，区别在于采用静脉-静脉通路，用血泵驱动血液循环CAVHD比CAVH和CVVH有三个优点：（1）清除更多的小分子物质，对重症MODS病人，可维持BUN在25mmol/L以下（2）每小时的平衡液量减少（3）不需要补充置换液,19,4、连续性动-静脉（静脉-静脉）血 液透析滤过（CAVHDF/CVVHDF）,CAVHDF是在CAVH的基础上发展的，加做透析弥补C
7、AVH对氮质清除不足的缺点CAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。增加小分子和中大分子物质清除率。CVVHDF是在CVVH基础上发展的，不同点是采用静脉-静脉通路，血泵驱动循环,20,5、缓慢连续性超滤（SCUF）,SCUF主要原理是以对流方式清除溶质。是CAVH的一种类型，不同点是不补充置换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除不理想。SCUF分为两种，A-VSCUF和V-VSCUF。用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、创伤和大手术后细胞外液超容者。,21,（七）CRRT新技术,高容量血液滤过（HVHF）当CVVH每天的置换液量50升（2L/h）称为HVHF。实验研究表明：HVHF有助于更好的维
8、持败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介质。,22,高容量血液滤过（HVHF）能够有效纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能。,（1）Van Bomme发现置换液12L/d，病人血浆细胞因子水平、血流动力学和血气无变化。而 HVHF50 L/d可明显减低血浆细胞因子（2）丁峰用HVHF治疗13例ARDS得到同样结果（3）谢红浪 等证实HVHF有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。,23,二.CRRT的特点,1.血流动力学相对稳定高效率“利尿”治疗IHD0.35ml/m/Kg低血压发生率增加，0.6时60%病人出现
9、低血压，易加重肾损害和 延长恢复时间。CRRT安全性好，适用于血流动力学不稳定者,24,条件：必须保证一定时间水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移CRRT持续、缓慢避免发生低血容量,25,2.溶质清除率高IHD的BUN清除率：200-250 ml/min每天2-4小时内完成每周累积计算只有14-28小时CRRT溶质清除率=24小时超滤液量CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min每天24小时，每周188小时每周总清除能力超过IHDCVVH 对分子量25000效佳CVVHD对小分子溶质清除好,26,3 纠正酸碱平衡紊乱,危重病人的酸碱平衡紊乱取决于病人的肾、肺、肝功能和分解状态。在CBP时治
10、疗方式，置换液和透析液成分是重要因素。对严重代谢性酸中毒，24小时不宜将pH纠正至7.25以上。,27,4 营养支持,急性肾功能衰竭的病人每天由糖和脂肪提供的热量至少每天30-35kcal/Kg/d。氨基酸1.5-1.7g/Kg/d，CBP不仅为营养支持提供空间，同时控制代谢产物的水平、代谢性酸中度和血磷和技术保障 IHD对胆质血症和容量平衡控制差,28,三 CRRT 的临床应用,29,（一）复杂性ARF,1 复杂性 急性肾功能障碍（1）最佳时机？内科治疗失败?早期预防性应用!优点：更好地控制水电介质平衡，促进肾功能的恢复，改善ARF的预后,30,并发ARF的危重病患者CRRT已经取代间断性血
11、液透析（IHD）,31,2 脑水肿,常见于重症脑外伤、颅脑手术后和肝功能衰竭禁忌症：间歇性血液透析（IHD）适应症：CRRT（1）维持脑灌注（2）避免颅内压升高,32,（二）非肾脏疾病,CRRT不是改良的IHD目的：保持内环境的稳定 血液净化 纠正代谢紊乱 清除炎性介质,33,清除炎症介质,炎性介质是导致全身炎症反应综合征（SIRS）的危险因素SIRS是发生多脏器功能障碍综合征（MODS）的基础CRRT通过调控炎症反应阻断其发展，是防治MODS的关键。早期使用,34,局部感染灶,激活炎症细胞,内皮细胞,释放炎症介质,释放细菌产物,单核/巨噬细胞,多形核白细胞,阶段1,35,阶段2：炎症介质释放
12、到循环,内环境保持稳定,促炎症反应,抗炎症反应,36,阶段3：SIRS,促炎症介质过度形成和释放过度炎症反应,促炎症反应,抗炎症反应,37,阶段4：CARS,抗炎症介质过度生成与释放免疫功能抑制,促炎症反应,抗炎症反应,38,阶段5：MARS,促炎反应与抗炎症反应失衡过度炎症反应与免疫功能低下并存,促炎症反应,抗炎症反应,39,因此早期及时清除炎性介质是非常重要的,1 氧自由基.2 蛋白溶解酶.3 补体.4 脂质代谢产物 5 细胞因子,炎症介质,CRRT滤 器,40,清除炎性介质,满足3个条件（1）体外清除量与总体含量相比有意义（2）体外清除与体内清除相比有意义（3）体外清除对控制疾病有意义C
13、BP通过对流和吸附有效清除炎性介质（IL-1、IL-6、IL-8，TNF-a，PAF）,41,（1）早期发现和干预SIRS，是防治SIRS的关键。文献报道CRRT通过体外对流作用清除炎症介质。改善脓毒血症SIRS反应过程及预后。（2）提高血流量和增加超滤，通过对流和吸附，明显降低细胞因子和血小板活化因子。（3）对内毒素、凝血/补体系统NO报道较少。,42,CRRT治疗剂量,因患者处于不稳定的代谢状态而难以确定透析剂量。2001 Ronco：替代肾脏治疗剂量 20-30ml/h/Kg。治疗尿毒症剂量42、8ml/h/Kg机理：非选择性清除炎症和抗炎症介质，主动 参与机体免疫调节过程。,43,（四
14、）C R R T 临床适 应 症,各种原因引起的急性肾衰、药物、食物中毒各类休克、急性创伤或大手术后多脏器功能衰竭、脓毒血症心源性水肿、ARDS、急性肺水肿急性坏死性胰腺炎各种顽固性水肿（糖尿病、肾病、低蛋白）,44,1 CRRT在严重感染中的应用意义,鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免疫反应过程以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试验终于宣告失败利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可能有利于重建内环境稳定。这就为探索CRRT在严重全身感染中的应用提供了理论依据,45,感染创伤,局部炎性反应红.肿.热.痛,菌毒血症全身反应,SIRS,脓毒性休克MODS,MSOF,抗炎治疗,46,2.ARD
15、S,（1）血管外肺水的清除是CRRT治疗ARDS的另一机制。使肺内分流下降，PCWP下降，心肺功能改善而提高血氧饱和度。（2）CRRT过程中因心排血量下降，需严密监测血流动力学变化。,47,3.挤压综合症,（1）机体受外力挤压造成肌肉组织创伤，发生缺血坏死。肌红蛋白转变为不可溶性血红蛋白，沉淀于肾小管，加速ARF的发展。（2）肌红蛋白分子量大，HF能更有效的清除肌红蛋白，防止发生ARF和横纹肌溶解所致的ARF。（3）挤压综合症存在高代谢，CRRT应早期透析，纠正水电、酸碱紊乱，碱化尿液等。,48,4.急性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活化并进入血液，作用于各种不同细胞，释放大量血管活
16、性物质，导致胰腺坏死、血管弥漫性损伤和MODS。Purcaru提出在胰腺炎毒性物质进入血液前用CRRT明显改善预后。,49,5.其他,1.乳酸酸中毒：碳酸氢盐透析液/置换液2.心肺旁路：清除过多的容量负荷，减少肺分流，细胞因子和IL-1/6/8等下降。3.慢性心衰：药物治疗无效时可单纯性超滤清除过多的水分。4.肝性脑病：清除氨、假性神经介质，游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸及细胞因子，炎症介质等。,50,5 药物或毒物中毒：HF优于HD和腹透。高通量滤器的吸附作用提高药物清除率6 先天性代谢障碍：尿素循环紊乱和有机酸酸血症产生高支链氨基酸和高氨血症，造成器官不可逆损害。CVVH和CVVHD能迅速
17、清除该低分子物质。7.急性肿瘤溶解综合症：清除肿瘤细胞坏死吸收引起高尿酸血症、电解质紊乱,51,（五）CRRT的疗效,Horyt（1997）：肾功能恢复：CRRT 92、%IHD 59、4%Bellom（58cases）：住院时间缩短，生 存率提高。但APACHE II24或 29预后没有差异。,52,（六）注意事项,1 血管通路的并发症2 水溶性抗生素丢失3 抗凝治疗4 早期预防性治疗,53,展 望,CRRT作为新技术为危重病人提供赖以生存的重要内稳态环境。当前关注的问题（1）加强基础和临床研究，全面阐明CRRT对疾病生理、病理和预后的影响。（2）研究针对CRRT无选择性清除的缺点，可加用免疫吸附柱或其他装置清除有害而保留有用物质。（3）多学科通力协作，提高诊疗水平，使CRRT在临床应用中有突破性进展,
