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1、ARB在代谢综合征合并肾损害的治疗分享,1.病历介绍2.讨论 2.1:ARB与代谢综合征 2.2:ARB与肾脏疾病3.小结,内 容,病例简介：,刘某，男，27岁，201136315，于2011-8-11入院。病史：反复双下肢浮肿1月，加重伴心慌、气短10天。发病有劳累加重史，既往有高血压病史2年，最高达200/100mmHg,曾口服卡托普利 25mg 3次/日，血压控制不详，一年多都未服药物。,入院查体：,查体：Bp 150/125 mmHg 体重：109kg 腹围：112cm 体重指数：32.55。神志清，精神差，慢性痛苦病容，心界向左下扩大，心率85次/分，律齐。腹部膨隆，移动性浊音阴性，
2、双下肢重度水肿。,实验室检查：,肝功：总蛋白53.7g/L，白蛋白29.1 g/L。肾功：肌酐136umol/L。24小时尿蛋白：747.00mg。糖化血红蛋白：6.2%。甘油三酯：2.1mmol/L。,辅助检查：,心脏超声：全心扩大，升主动脉及肺动脉内径增宽，左室肥厚。左室各室壁整体运动幅度减低。左心室（前/后、左/右、长径S/D）：59/68、58/65、90/99mm。左室收缩功能减低（EF：33%），舒张顺应性减低。心包积液（少量）。CDFI：二尖瓣口返流（少量）；主动脉瓣返流（少量）；三尖瓣口返流（少量）。B超:双侧胸腔积液，腹腔积液。,肾脏病理检查：,肾穿刺活检病理：符合轻度系膜增
3、生性肾小球肾炎伴缺血性肾损害。,入院诊断：,1.轻度系膜增生性肾小球肾炎2.代谢综合征3.高血压病3级（极高危组）,一般治疗：控制饮食，生活规律，改善肾脏微循环，控制血压，利尿剂使用等。（住院期间给予阿魏酸钠200mg/d，黄芪注射液40ml/d静滴）氯沙坦钾片：100mg 口服 2次/日。金水宝胶囊：3粒 口服 3次/日。,治疗情况：,24小时尿蛋白测定,950mg,216mg,121mg,175mg,46.9mg,113mg,心脏射血分数,66%,33%,57%,60%,64%,心脏室间隔（厚/幅）,13,4.5,13,9,10 10,10,11,10,11,mm,血尿酸,547,umol
4、/L,256,230,203,259,体重指数：,32.55,28.37,27.77,26.87,26.28,讨论 2.1:ARB与代谢综合征,代谢综合征的定义,是以腹型肥胖，高三酰甘油，低高密度脂蛋白（HDL），高血压和空腹血糖升高为特征的一种临床综合征。,国际内分泌协会（IDF）的标准,腰围：男性90cm 女性80cm 以下任意2个：1.血三酰甘油1.69mmol/L；2.HDL男性1.03mmol/L，女性1.29mmol/L；3.血压 130/85mmHg；4.空腹血糖5.55mmol/L。,血管紧张素II与代谢综合征,1.AngII可影响肝脏、肌肉和脂肪组织中胰岛受体、胰岛素受体底物
5、以及下游效应器磷脂酰肌醇-3-激酶、蛋白激酶B、葡萄糖转运体等，从而启动胰岛素抵抗。2.AngII可调节脂肪组织的血流及代谢，并促进脂肪细胞的生长分化，而更多的脂肪组织将产生更多的AngII，形成恶性循环，导致胰岛素抵抗和肥胖。,AngII受体拮抗剂ARB,扩张血管增加胰腺及骨骼肌的血流量提高骨骼肌对葡萄糖的摄取及利用降低氧化应激抗炎症反应改善内皮功能降低脂肪含量增加体内脂联素水平,增加胰岛素的敏感性改善胰岛素抵抗,2.2：ARB与肾脏疾病,ARB药物,抑制肾脏系膜细胞、细胞外基质增值，抑制肾小球,减轻肾血管阻力，选择性扩张出球小动脉，降低肾小球内压力，增加肾血流量和肾小球率过滤,减少尿蛋白,
6、降低血脂和血尿酸，改善心功能,科素亚降压以外的降蛋白尿作用在各种肾脏病变中得到验证,-55%-29%-47%-63%-50%,Praga M,et al.Kidney Int.2002,suppl82:S42-26,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,RENAAL研究证实科素亚显著降低蛋白尿起效迅速持续有效,Brenner BM,et al.N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S,et al.Expert Opin Pharmacother 2006;7(5):623-630,月,蛋白尿与基线的变化%,0,12,24,36,48,60,4
7、0,20,0,20,40,35%P0.001,安慰剂+常规治疗,科素亚+常规治疗,Schiller et al,1999dePablos Velasco et al,1998Buter et al,2000Esmatjes et al,2001Lozano et al,2001Ersoy et al,1999Kosicka et al,1999LaCouciere et al,2000Grinstein et al,1999Hortal et al,1998Fauvel et al,1996Erley et al,1995Bauer et al,1995Chan et al,1995,尿蛋白(
8、mg/24 hrs),2型糖尿病1型糖尿病肾移植高血压,N=29,N=12,N=9,N=10,N=40,N=194,N=103,N=15,N=18,N=422,N=14,N=8,N=40,N=14,21,30,37,57,83,89,92,100,101,115,153,188,212,15,40,39,45,60,50,69,66,55,94,174,101,348,22,15,0,50,100,150,200,250,300,氯沙坦有效降低各种肾脏病的白蛋白尿,Grinstein et al Am J Kidney Dis 1999;33(4):A28.Lacourcire Y et al
9、 Kidney Int 2000;58(2):762-769.Kosicka T et al J Hum Hypertens 1999;13(Suppl 3):S24.Ersoy A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A283.Lozano et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-5.,Esmatjes E et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-4.Buter H et al Diabetic Med 2000;17:550-55
10、2.(Letters).de Pablos Velasco PL et al Clin Drug Investi 1998;16(5):361-370.Schiller A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A63.,Chan JC et al Am J Nephrol 1997;17(1):72-80.Bauer JH et al J Hum Hypertens 1995;9:237-243.Erley CM et al Clin Nephrol 1995;43(Suppl 1):S8-S11.Fauvel JP et al J Cardiov
11、asc Pharmacol 1996;28:259-263.Hortal L et al Transplant Proc 1998;30(5):2127-2128.,LIFE研究：科素亚更有效降低LVMI,LVMI自基线的变化(g/m2),*p=0.021 LVMI：左室重量指数,氯沙坦(n=479),20,15,10,5,0,25,第1年,第2年,第3年,第4年,第5年,最后一次超声心动图检查*,Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.,氯沙坦有效降低尿酸,近端肾小管,尿酸,尿酸,重吸收,X,X,丙磺舒氯沙坦,尿酸,x=lactate,alpha-ketoglutarate,succinate beta-hydroxybutyrate,acetoacetate,nicotinate,etc.Adapted from Burnier et al Kidney Int 1996;49:17871798.,小 结,氯沙坦在控制血压的基础上具有明显的降低尿蛋白作用。氯沙坦在控制血压的基础上具有明显的降低尿酸作用。氯沙坦在控制血压的基础上对心肌重构、改善心功能衰竭有明确的作用。氯沙坦在控制血压的基础上对代谢综合征合并肾损害有一定的疗效，已得到临床的证实，但是降尿蛋白的作用强度还待进一步实验和临床研究。,谢谢！,
