机械通气与神经外科.ppt

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1、ICU与神经外科,世界上第一个“铁肺”（呼吸机的原型）安装在纽约的Bellevue医院,什么是机械通气?感性的认识,病例学习,女性,65岁,因外伤后意识障碍2小时入院,既往有COPD基础，目前患者导管吸氧3L/min，但给予支气管扩张剂喷雾治疗后呼吸功能损害持续进展。查体：T37.2,HR110次/分,BP160/110mmHg,R37次/分，呼吸急促以及双肺弥漫哮喘鸣音，查ABG:PH:7.24,PaO2 65mmHg,PaCO260mmHg。需要机械通气吗？采用哪种方式进行通气支持？通气参数如何设置？通气支持的目标？,无创机械通气,通过鼻、面罩、接口器等相对无创的方式与呼吸机连接进行的通气

2、方式统称为无创通气。,无创与有创机械通气的区别,根本区别：人机连接方式不同呼吸机可以相同通气模式不能区别,什么是呼吸机?理性的认识,呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,什么是呼吸机?,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。精密的电子气泵！,小结：机械通气的基本概念,支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时

3、间 一种脏器功能支持手段,机械通气能解决什么问题？,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,适应症,急性呼吸衰竭1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3肺部病变引起急 性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3。严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。,禁忌症,自发性气

4、胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未补充血容量前。大咯血或严重活动性肺结核。多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。,小 结,丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对的。,定压通气和定容通气的比较与选择,正压通气的两大基本类型,正压通气可分为“定压”和“定容”两大类定压型通气以气道压来管理通气定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关许多通气模式如PCV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气,正压通气的两大基本类型,定容通气预设通气量和流速限制（正弦

5、波、减速或恒速波型），呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气,定压型通气,压力恒定吸气流量为一变量呈减速波型病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用时间切换:(A)压力控制通气流量切换:(B)压力支持,Pressure,Flow,A,B,定压型通气的优点,减速波型较为符合生理需要 气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压,定压型通气的缺点,输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:气道阻力

6、(A)肺顺应性(B),定容型通气的优点,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,定压型通气：潮气量减少,定容型通气：压力增加,P,V,顺应性,定容型通气的缺点,可致高气道峰压发生气压伤 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致：病人不舒适气体交换受影响,正压通气两大基本类型优缺点的比较,小 结,选择压力预设通气还是容积预设通气取决于医生对其优缺点的取舍。,呼吸机通过对气流的控制实现通气目标,什么是通气模式？,通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合力的分配 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也

7、就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气力的控制,术 语,触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？患者？机器？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？一般靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换？一般靠设置容量、时间或流量来进行。,呼吸类型的定义,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,机械通气基本原理,吸气相,吸气向呼气切换,呼气相,呼气向吸气切换,压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换,自主切换时间切换人工切换,PEEP,时间触发压

8、力触发流速触发流量触发,通气模式,通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 通气模式正不断发展并应用于临床,什么是常用的通气模式?,重症监护病房(ICU)中机械通气应用情况,一项多中心描述性研究 Esteban A,et al.How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit?An international utilization review.Am Respir Cri

9、t Care Med,2000,161(5):1450-8,ICU中的机械通气,前瞻性研究 参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、乌拉圭和美国 共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气,呼吸机模式模式 应用百分比 医生的喜好VCV 47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV 46%36%SIMV 6%8%PSV 15%4%SIMV+PSV 25%24%其他模式 7%2%包括PCV、BiPAP、IRV、APRV等,ICU中的机械通气,脱离呼吸机的模式 模式 使用比例 医生的喜好 PSV 36%22

10、%SIMV 5%7%SIMV+PSV 28%29%间断T管 17%34%每日T管 4%7%其他 9%-,小 结,对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是A/C、SIMV和PSV。,定压通气 定容通气完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV 完全支持 PSV,机械通气模式,机械通气的模式,呼吸机的呼吸功,患者的呼吸功,指令通气 同步指令通气 有支持的自主呼吸 完全自主呼吸,机械通气的模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择=仅仅是医生的选择,小 结,选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。,呼吸机参数调整,潮气量 Vt：4 15 ml/kg。

11、压力限制或压力支持：平台压不超过 30 cmH2O；峰压不超过 40 cmH2O。,通气频率,控制通气：12 20 次/分。辅助控制通气：当自主呼吸频率恰当时，就预设比自主呼吸低 2 4 次/分的备用频率。,定容型：可40 100 L/min。,Flow,气体在肺内的分布,气道峰压,PaCO2,VD/VT、Qs/Qt、PaO2,气道阻力,潮气量,I：E,Ti：0.8 1.2 sI：E 1：2 1：1.5延长Ti或增加I：E，可增加气道压力和加强氧合。,辅助呼吸时，Ti宜短（1s），以改善人机协调。,压力,时间,潮气量或压力,PaO2,PaCO2,通气频率,吸氧浓度,PEEP,小 结,神经损伤的

12、一般治疗原则,确定脑部的氧气及养分输送能符合需求供给=动脉血氧含量x大脑血流需求=大脑新陈代谢氧需求速率自体调节作用连接供给及需求整体的与局部的供给及需求,FCCS 2007,4th Edition,全身性治疗原则,增加携氧量充足全身性的氧气输送最佳的平均动脉压避免预防性或常规的过度通气血容积正常气管插管时可考虑lidocain注射蜘蛛膜下出血需使用Nimodipine,FCCS 2007,4th Edition,脑循环的特点,脑灌注压（CPP）CPP=MABP-ICP MABP：评均动脉压-间断的，持续的 ICP：颅内压 脑室导管，脑实质内 动脉血氧含量依然重要,脑损伤病人常合并低氧血症,脑

13、损伤病人常出现昏迷与呕吐 误吸经常发生在现场与急诊 胃内容物的误吸可导致肺损伤 因此发生脑损伤合并低氧血症 脑损伤+低氧血症=神经源性肺水肿？纤支镜很有用,气道管理与VAP,昏迷患者失去气道保护 气道管理是脑损伤患者救治的重要部分 后续的感染与气道管理有关 机械通气有利于维持氧输送、气道管理与保护、镇静与预防癫痫治疗气道保护(气管插管)适用于GCS8,或合并出血性颌面、颈部伤患者 Susan Pilbeam,Mech Vent,4th edition,美国重型颅脑损伤诊治指南,应尽一切可能避免低血压(收缩压90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO260mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。,严重颅脑创伤的治疗指南(2000),标准:在严重颅脑创伤后,如果颅内压(ICP)不高,应避免长期过度通气(PaCO2 25 mmHg)指南:严重颅脑创伤后最初24小时内不应预防性使用过度通气(PaCO2 35 mmHg),因为脑血流的减少会影响脑灌注,通气策略,虽然不推荐过度通气，然而：必须避免高碳酸血症或低氧血症低氧血症将导致酸中毒，血管扩张达到目标血气水平如果CO2很高或很低，要缓慢逐步回复正常水平,脑损伤通气策略,PEEP会增加ICP如果一定需要使用PEEP，应该使床头稍抬高,谢谢大家！,