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1、急性肾功能衰竭治疗新观点、新进展,急性肾功能衰竭 ARF发生率占综合性医院住院患者的1%，在重症监护病房（ICU）更高达30%以上。ARF死亡率49%51%。复杂性ARF（ICU中的ARF），死亡率仍高达50%80%。,急性肾功能衰竭（ARF）是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周）迅速减退，其血肌酐平均每日增加44.2umol/L，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并引起水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。,广义的ARF也称急性肾衰综合征分三类：肾前性ARF肾实质性ARF肾后性ARF,肾前性ARF是由于肾脏血流灌
2、注不足引起，短时间内肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可迅速恢复。如急性血容量不足心排血量减少周围血管扩张肾血管阻力增加,肾实质性ARF是各种病因使肾缺血和中毒累及肾实质引起急性肾小板坏死，占60%90%如急性肾小球肾炎及小血管炎肾血管病急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性溶血,肾后性ARF是由泌尿道的急性阻塞所致。如尿路梗阻双侧输尿管梗阻,狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis,ATN）。分二类：肾缺血肾中毒肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。,肾中毒：外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，有机溶剂、重金属等。内源性肾毒性
3、物质，如：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸和钙等。,急性肾功能衰竭治疗新观点,一、透析方式的选择？,传统的间歇性血液透析(Intermittent Hemodialysis，IHD)连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Theraby，CRRT)细胞和人工组织工程技术（生物人工肾）,CRRT的优点：,长时间连续清除体内多余的液体和毒素 血流动力学稳定、溶质和炎性介质清除率高 利于营养支持,临床研究结果：,Horyt等报告，采用CRRT治疗，肾功能恢复可高达92.3，而IHD仅为59.4 Mehta等关于CRRT和IHD的多中心、随机的前瞻性研究也证实，CRRT组
4、患者的肾功能恢复情况要明显高于IHD组，表明CRRT的肾脏保护和修复作用明显优于传统的IHD。,生物人工肾：基本原理是在连续性的血液透析装置内安放含有融合、分化的哺乳动物肾小管祖细胞的纤维束，形成生物人工贤，和单纯血液透析相比，它具有高度的组织亲和性并有望解决透析的并发症，这是今后血液透析治疗的发展方向。,观点：对于重症ARF伴有高分解代谢状态的患者，连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Theraby，CRRT)是比较理想的,二、利尿剂和血管活性药物 的应用新观点,利尿剂可以减少因细胞外液激增导致的高血容量，缓解急性肺水肿、腹水、心包积液等症状。利尿剂
5、可增加尿量，使少尿型ARF转化成非少尿型，减少体液潴留和电解质紊乱，使ARF的治疗简单化。但由于利尿剂可加剧低血容量，可能掩盖其潜在的有利作用，且其肾保护作用还不肯定，故临床上需慎用。建议：可以尝试将速尿的用量逐步加大，如ARF患者无反应，则应果断停用,甘露醇是渗透性利尿剂，在挤压伤致肌红蛋白尿所致的ARF中的作用较明显。在动物实验中，甘露醇可以减少挤压伤肌肉破坏和肌红蛋白的释放而降低ARF的发生率。甘露醇在ARF中的确切疗效还不确定。,“肾脏剂量多巴胺”（1.5ug/min/kg）在动物实验性AFR中的作用已肯定。Denton等的研究结果提示，小剂量多巴胺可以明显提高试验动物的GFR(肾小球
6、滤过率)和尿钠的排出。对临床病人而言，小剂量多巴胺虽然可以增加尿量，但没有预防高危人群发生ARF的作用，对于ARF病人，同样没有显示出治疗作用。故不应常规使用。,钙通道拮抗剂(Calcium Channel Blocker，CCB)可以改善造影剂和肾移植术后ARF的临床症状，甚至可以使部分患者免于或减少透析次数。,三：营养支持治疗的争论,有学者认为营养支持可能加重氮质血症。但随着胃肠营养和透析技术的发展，多数学者认为营养支持治疗十分必需。,急性肾功能衰竭治疗新进展,1 人工合成RGD多肽的治疗,人工合成的RGD多肽是一类具有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(ArgC-lyAsp)三肽序列(简称RGD序
7、列)的多肽。RGD多肽与肾小管细胞整合素受体具有高度亲和性，能竞争性抑制肾小管细胞之间粘附、聚集,明显降低管腔内压力,改善缺血,提高肾小球滤过率。,2 心纳素（ANP）的应用,心纳素(Atrial Natriuretic Peptide，ANP)是一种新的治疗ARF的有效药物。能调节血管紧张性、钠及血容量的平衡，保护肾小管细胞的完整性。心钠素治疗ARF，可增加少尿型ATN(急性肾小管坏死)的非透析治疗生存率。缺点是价格昂贵，病人难以接受。,3 生长因子的应用,在ARF动物模型中应用表皮生长因子（EGF）能有效降低血浆肌酐和尿素氮水平，与对照组相比，肾功能提前几天恢复正常。转化生长因子（TGFn
8、）在动物急性肾衰模型中能提高肾脏的恢复及加速缺血损伤的肾功能恢复。,4 细胞治疗和生物人工肾小管的应用,血液透析和滤过仅仅只能代替肾脏的滤过功能，而肾脏不仅是重要的排泄器官而且有重要的重吸收、内环境稳定、代谢和内分泌功能。发展细胞治疗和人体组织工程以替代全部肾脏功能，能增加支持观点的价值。,细胞治疗领域的重要进步，是在体外从哺乳动物组织分离培养出特殊细胞，这些细胞具有一系列自我更新能力和在不同条件下定向分化能力，以便建立该脏器的正常结构和功能，而且现在已成功从成熟哺乳类肾脏分离和培养近曲小管祖细胞。,人工肾小管应用小管上皮祖细胞，纯化和生长的肾近曲小管祖细胞能够进行形态学分析，可以替代肾小管功能(包括重吸收、代谢、内分泌功能)。,生物人工肾：由肾小管支持装置，生物人工血液滤过器和可控性红细胞生成素细胞治疗装置组成。可携带、可移植。可代替肾脏的全部功能，这种新的治疗方式可显著降低ARF病人的死亡率。,结语ARF治疗的基础应该是病因的去除、并发症的防治以及水、电平衡的纠正，这是临床治疗ARF成败的关键。临床医生应根据患者的个体差异、不同病理类型、不同发病机理，权衡利弊，早期、准确、合理治疗，最终达到挽救病人生命，提高病人生存质量的目的。,谢谢！,
