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1、头晕的诊断思路,内容,头晕-定义平衡三联 迷路-前庭系统 内耳迷路 头晕的发病机理 眩晕的分类眩晕的诊断及鉴别诊断,病人主诉的各种头晕,旋转感,黑蒙感（眼前发黑）,摇摆感,下落感,头晕(DIZZINESS),头晕是一种临床常见症状，不是一个独立的疾病。涉及科室多（神经科、耳鼻喉科、骨科及内科），认识不一致。病因诊断和治疗混乱，有时较困难。其病因复杂，可由多学科多系统疾病引起。神经系统解剖生理熟悉程度不够。,流行病学,神经科门诊病人数量在头痛之后。65岁以上人群每年有18%主诉头晕或因此无法正常活动美国社区调查30%发生率是75岁以上老人的最多主诉 A Patient Complaint Tha
2、t Can Make the Doctors Head Spin,头晕（dizziness）,间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感、行走不稳3/4头晕是用来形容一切感觉头昏眼花,感觉虚弱或微弱的损失或非平衡,或眩晕许多不同的术语通常被用来描述头晕。眩晕是一种平衡失调。,平衡三联-解剖生理,平衡的神经调节有赖于平衡三联和皮质-皮质下的整合作用平衡三联（equilibrium triad）迷路前庭系统-耳 视觉系统-眼 本体觉系统-颈,平衡三联,迷路前庭系统，是机体维持平衡，和感知与外界环境间相互关系的结构 把头的直线和角运动力转换成反射性地控制体位和运动的神经冲动 自内耳迷路，经前庭神经、前庭神
3、经核、脑干内有关纤维，交叉到对侧丘脑腹后外侧核，直到大脑皮质前庭代表区（颞上回后上半部，颞顶交界处，岛叶的上部）的整个神经通路,平衡三联,视觉-来自视网膜与协调眼球活动有关的冲 动，为机体提供躯体的位置、运动及与周围环境间关系的信息，利于维持平衡。本体觉-由体位、反射和随意运动引起，来自关节和肌肉的本体觉冲动，维持平衡(颈部来的冲动，对维持头和身体其他部位相对位置的平衡尤其重要),内耳迷路由5个感觉器官组成,两个球状囊和椭圆囊斑感受头部直线运动。耳石是埋于胶质中的钙质，由“斑”支持，静止和直线运动时，由重力作用改变位置,三个半规管感受头部的角加速运动。附于半规管壁的“嵴”为半规管的感觉受体，管
4、内液体的流动使这些受体活化,平衡三联,耳石和嵴通过感觉膜的毛细胞变形而致神经冲动经位于内听道的前庭神经节细胞和前庭神经，达脑干的前庭神经核。通过前庭脊髓束、网状脊髓束和内侧纵束，依次与脊髓运动神经细胞、小脑和动眼神经核相连系,头晕的发病机理,正常情况下人不知不觉中下意识、反射地进行空间定向。当正常刺激作用于功能不良的或过强刺激作用于功能正常的平衡三联，引起过强的异常冲动进入意识水平而产生不平稳感当异常兴奋的空间关系感觉冲动传入脑干时，能活化邻近的神经结构，影响到迷走神经运动背核和孤束核时，可致恶心、呕吐、出汗、苍白、心动过缓、血压下降,发病机理,迷路前庭系统极易受累 前庭神经核是脑干中最大的核
5、块，最易受损 该区血供深穿支较小，内听动脉的迷路支和小脑前下、后下动脉均为终动脉，血管腔突然地、甚或微小的改变，或血压下降，均可影响迷路前庭系统功能其他与平衡有关的结构分布较广也较易受损,发病机理,平衡三联：前庭系统、视觉、本体觉，三种之一受损，均可引起头晕 视觉、本体觉传送平衡信息，且与前庭系统联系密切。前两者引起头晕的程度轻、时间短。常被其他症状掩盖,头晕的类型,1.眩晕（Vertigo)旋转感2.头昏(woozy,giddy)迷糊,不清晰的,“飘忽”3.晕厥前驱（浅晕厥)(Presyncopal）-眼花，眼前发黑4.平衡失调（Dysequilibrium）-不平衡5.无法分类的头晕,头晕
6、dizziness,头昏woozy,晕厥和浅晕厥,眩晕,平衡失调,共济失调,眩晕（vertigo）运动性幻觉,是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身的平衡觉和空间位象觉的体会错误。患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉,头昏(woozy,giddy)不清晰感,常表现为持续的头脑昏昏沉沉的不清晰感多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和或其他神经症或慢性躯体疾病症状，劳累时加重由于抑郁障碍、惊恐障碍、躯体形式障碍或慢性躯体疾病所致,眩晕的分类,一、根据病变器官分类,DeWeese分类法 前庭系统性眩晕或称系统性眩晕 非前庭系统性眩晕或称非系统性眩晕Edward分
7、类法 颅内病变所致眩晕：包括颅内占位性病变、癫痫、脑缺血、颅脑外伤等 颅外病变所致眩晕：中耳急慢性炎症及癌、美尼埃病、迟发性膜迷路积水 颞骨骨折根据病变器官分类 耳原性眩晕：包括中耳和内耳疾病。血管性眩晕 中枢性眩晕 颈性眩晕 视性眩晕 癔症性眩晕或精神性眩晕,眩晕的分类,二、按眩晕性质分类,真性眩晕：以外界或自身旋转感为主的，多见于迷路前庭系统尤其是周围性病变假性眩晕：不具明确旋转感，多见于迷路前庭系统中枢的或迷路前庭系统以外的病变,眩晕的分类,自内耳迷路到前庭神经核前（不包括前庭神经核）病变所致周围性眩晕 由前庭神经核到前庭皮质代表区间病变所致中枢性眩晕,中枢性和周围性眩晕的鉴别,1.伴随
8、症状,周围性病变：前庭和耳蜗结构近而易同时受损，故前庭（眩晕）和耳蜗（耳鸣）症状相平行。多起病急、眩晕重，常有恶心、呕吐、多汗等伴随症状脑干病变：脑干中前庭和耳蜗体纤维分开，此种病人常仅有眩晕而不伴耳鸣。前庭和耳蜗功能均受累，提示病变部位广泛，常有脑干其他结构受累,中枢性和周围性眩晕的鉴别,2.眼球震颤的方向、分级和类型,眼球震颤的方向 依其快相而定。眼球震颤的分级 I、II、III眼球震颤的类型：水平型，多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。中枢性病变中指向病侧，周围性病变中则背离病侧垂直型或旋转型，多见于中枢神经系统病变（常提示脑干病变）。持续时间较长，可长期存在,中枢性和周围性
9、眩晕的鉴别,3.体位试验眼球震颤,周围性有潜伏期（220s），持续时间短（1min），易疲劳性（反复采取诱发体位，眩晕和眼球震颤渐减轻），眼球震颤单一方向（旋转性、背离病侧），眩晕严重，单一体位诱发中枢性无潜伏期，持续时间长，无易疲劳性，眼球震颤方向随体位不同而异，眩晕较轻，多个体位均可诱发眩晕,中枢性和周围性眩晕的鉴别,周围性眩晕,一前庭及耳蜗均有障碍：1、迷路内：梅尼耳氏病，病毒感染，迷路卒中，药物中毒，内耳损伤，肿瘤 2、迷路外：小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎二、只有前庭障碍 1、迷路内：良性阵发性位置性眩晕 2、迷路外：前庭神经元炎,中枢性眩晕,1.脑血管病性眩晕：椎基底动脉供血不足或血栓形
10、成，延髓背外侧综合征，锁骨下动脉盗血，小脑梗塞或出血2.颈性眩晕3.肿瘤性眩晕：脑干，小脑，第四脑室，颞枕叶肿瘤4.颅内感染性眩晕：颅后凹蛛网膜炎，脑干脑炎，小脑脓肿，脑寄生虫病5.头颈外伤性眩晕6.脱髓鞘病性眩晕：多发性硬化7.变性疾病性眩晕：遗传性共济失调，延髓空洞症8.癫痫性眩晕9.颅内压增高,非系统性眩晕,是由前庭系统以外的全身系统疾病引起，其特点是头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感，很少伴有恶心、呕吐，亦无眼震全身疾病性眩晕 1.心血管疾病：高血压、低血压、体位性低血压、颈动脉窦综合征、病态窦房结综合征、心肌缺血及心瓣膜病 2.血液病：贫血，真性红细胞增多症 3.内分泌及代谢疾病 4.
11、感染及中毒性疾病,头晕病人的病史询问,1.头晕细节的详细描述2.确定发作、时间，以及是否复发3.伴随的神经系统表现和全身表现4.有无耳鸣、有无听力丧失?5.鉴别眩晕和非眩晕6.鉴别周围性还是中枢性7.目前用药,眩晕的时程,1 眩晕持续1天或1天以上 前庭神经元炎 迷路炎 脑干（临近结构受损症状）小脑梗死（位置性不平衡）,2 眩晕持续数小时或数分钟 Menierer病 椎基底动脉系统TIA 癫痫部分发作 偏头痛,3 眩晕持续数秒 良性发作性位置性眩晕,头晕的诊断途径,“我头晕”,眩晕（天旋地转的感觉）,前庭功能损害,中枢,周围,脑干，小脑梗死多发硬化,晕厥前驱(头昏眼花),脑灌注减少,心脏,非心
12、源性,心律不齐主动脉狭窄,BPPV前庭神经元炎迷路炎Menieres病外伤后眩晕,血管神经性直立性低血压,平衡失调(步态不稳),神经科疾病,周围神经病,中枢,酒精糖尿病,小脑锥体外系疾病,头昏脑涨,情感障碍,抑郁；焦虑，惊恐发作,眩晕的诊断流程表,眩晕（旋转、浮沉、飘移或翻滚感等）,有或无听力障碍1前庭神经性2颈性,无听力障碍1前庭神经核性2脑干性3大脑性4小脑性,有听力障碍：耳性,1血管性 2炎性3外伤性 4中毒性5占位性 6代谢性7变性性 8代谢遗传性9其他：躯体疾病、癫痫等,良性位置性,颈源性,椎基底动脉缺血,突然,突然,逐渐,30-60秒缓解,持续,进展,Meniere病,偏头痛,前庭神经元炎,淋巴周围瘘,迷路炎,听神经瘤,脑梗塞，脑出血,
