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1、南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,鲁 翔,Email:L,博士 教授 主任医师,南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical Universi
2、tyThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,鲁 翔,Email:,循证医学规范与个性化治疗,随着人类文明的进步生活方式发生了巨大的变化,三种社会的比较,时代背景主题词,科学发展,发展 以人为本 可持续,医疗改革,公 益 性 与 积 极 性 保障体系 与 服务体系,质量 技术服务 价格 环境,竞争,全球化 信息化 知识经济,现代医学变革,医学背景,经验医学 循证医学Experienced Medicine Evidence-Based Medicine 创伤性诊治 微创医学Larger Injury Min
3、imally Invasive Medicine 人口老龄化和疾病谱改变 Ageing of the Population and Change of spectrum of disease 卫生经济学与风险收益比Health Economy and Risk/Benefit未来新技术新方法,处于低危险状态,健 康,疾 病,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,不同的预后,疾病,应该从这里开始未雨绸缪,到此处已经为时过晚!,医疗范畴扩大,疾病模式的转变,人均寿命延长,生活水平和医疗、卫生保健水平提高 老年人数量增加 老老年人数量增加,疾病谱改变,传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病
4、紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心因性疾病,四大任务,医院发展战略,心脑血管疾病 234.87/10万 占47.82%肿瘤 135.33/10万 占27.60%感染 84.0/10万 占17.10%三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%,人类疾病的三大杀手,中国心血管疾病巨大的后备军,1.6亿1.6亿2300万2000万6000万2亿3.5亿9亿,高血压血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟,中国心血管病报告2005,戒 烟1950S,降 压1960S,降血脂1970S,2010年6月19日，第17届世界心脏病学大会发展中国家首次高于发达国家卒中发生率发展中国家增长一倍，发达国家降低42%
5、。,卒中发生率,2010年6月21日健康报,中国心血管病报告2007,标化死亡率(1/10万),卒中和冠心病发病率持续增长,中国心脑血管疾病发病率持续升高,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010(年),脑卒中,冠心病,中国 美国,患病率 18.8%36.6%知晓率 30%78%治疗率 25%68%控制率 6%30%,中美两国高血压现状,仅人口增长和老龄化问题,20年内心血管病发病或激增,心血管病事件,发生率上升50%以上,高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下,根据目前血压、总胆固醇和糖尿病呈上升趋势和主动吸烟呈下降趋势推算
6、,心血管病事件,再额外增加23%,到2030年,中国心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。,中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势,心血管病质量和结果,2010年5月,积极控烟,20年内心血管病发病或激增,心血管病事件,到2020年降低20%到2030年降低10%,平均收缩压降低3.8毫米汞柱,心血管病事件,将有望抵消由上述危险因素上升导致的心血管病发病的上升趋势,可以避免290万人到570万人的死亡事件发生,阿奇.考克兰(Archie Cochrane,1909-1988)英
7、国著名流行病学家看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。,循证医学,EVIDENCE-BASED MEDICINE,David Sackett,“Evidence-based medicine is the conscientious,explicit,and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.,循证医学,EVIDEN
8、CE-BASED MEDICINE,即循证医学是“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健”。明确指出临床实践过程中,最佳研究证据的重要性和使用中的慎重、准确和明智的意义。,现代临床医学实践和研究的新模式综合临床证据、个人经验与患者实际状况和意愿的医疗决策为核心以满意终点为目标的治疗评价方法依据大样本随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）和系统性评价（systematic reviews）或荟萃分析（meta-analysis）的结果,EVIDENCE-BASED MEDICINE,研究者,经验医学,实验医学,眼耳鼻口身,
9、通过,医学研究对象,研究者,眼耳鼻口身,通过,医学研究对象,实验室仪 器药 物,借助,现代医学变革,青霉素显微镜,循证医学,最新的医学研究成果,最佳证据（指南和规范）,临床医生,患 者,既往医学研究成果,最佳治疗效果,实践示意图,科学决策,个性化,基础研究学家,流行病学家,EVIDENCE-BASED MEDICINE,1992年循证医学工作组美国医学会杂志（JAMA）首倡：循证医学医学实践教育的新途径1992年牛津大学循证医学中心成立（Cochrane central）美国内科医师学院杂志俱乐部(ACP JournaI Club，Sackett,1992)和循证医学杂志(美国医学会和英国医学
10、杂志联合,1995)两种杂志问世,循证医学历史沿革,循证医学-中国1997年卫生部批准在华西医大成立中国EBM中心，开展循证医学方法学的研究和普及推广工作。1999年成为六大州13个Cochrane中心最年青的一个。2000年7月在CMB基金会的资助下中国医学科学院/中国协和医科大学循证医学中心成立。杂志：中国循证医学(华西)和循证医学(中山医)。,EVIDENCE-BASED MEDICINE,Cochrane 图书馆全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库http:/Cochrane系统评价数据库-1081个全文评价和866个研究方案(2001)；Cochrane临床对照试验注册数据库-自1
11、948年以来全世界所有RCT/CCT30万余条，中国686条；疗效评价文摘库-只收集评论性摘要、题目及出处，而没有全文；方法学数据库-用于系统评价所有发表的方法学报告。,文献资料,临床证据产生基本方法,Medline:www.nlm.nih.gov/PubMed:www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/American College of Physicians(ACP)www.acponline.org/journals/ebm/CancerNet and PDQ:National Guideline Clearinghouse(NGC)www.guideline.govCa
12、mpbell协作网-提供公众决策信息campbell.gse.upenn.edu,文献资料,临床证据产生基本方法,http:/www.guideline.gov,收益远远大于风险,收益远大于风险,收益大于等于风险,收益小于等于风险,临床证据推荐级别,临床证据可靠性级别,Clinical trial(CCT)Randomized controlled trial(RCT)Evidence-based medicine(EBM),Randomized Clinical Trial（RCT）,对照原则随机原则（简单、分层、整群）盲法原则（单盲、双盲、三盲）重复原则（实验要有足够的样本含量）,文迪雅欧
13、洲撤出,GENERIC NAME:Rosiglitazone BRAND NAME:Avandia,Effect of Rosiglitazone on the Risk of Myocardial Infarction and Death from Cardiovascular CausesSteven E.Nissen,M.D.,and Kathy Wolski,M.P.H.N Engl J Med 2007;356:2457-2471June 14,2007,48 trials(meta-analysis),15,565 patients were randomly assigned t
14、o regimens that included rosiglitazone,and 12,282 were assigned to comparator groups with regimens that did not include rosiglitazone.,作者对15,565服用Avandia（文迪雅）的糖尿病患者及12282名服用其他糖尿病药物的患者进行了对比研究，研究发现Avandia（文迪雅）增加心血管相关疾病死亡几率达64%和心肌梗死发生率达43%。,欧洲药品管理局23日在一份声明中说:“欧洲药品管理局今天决定,建议暂停文迪雅的销售。”同时美国限制使用。,最近30年FDA从
15、市场撤出的药品,最近30年FDA从市场撤出的药品,最近30年FDA从市场撤出的药品,SFDA,药物非临床研究质量管理规范（GLP）药物临床试验质量管理规范（GCP）药品生产质量管理规范（GMP）中药材生产质量管理规范（GAP）药品经营质量管理规范（GSP）“医疗器械生产质量管理规范”（DGMP）“标准操作规程 Standard Operation Procedure”（SOP）,双盲双模拟技术,双盲试验，如果两种试验用药品的外观(颜色、形状、大小或剂型)不同，应使用模拟药物。两药为甲、乙，一组受试者服用真甲、假乙，另一组反之。这样，每个受试者会同时服用一个有效试验用药品和一个外观与对照药相同的
16、安慰剂。即每人服用两种试验药物，但其中只有一个为有活性成分的试验药物，另一个为对照治疗的安慰剂。但无论研究者、受试者和数据分析者均对试验治疗保持未知。（三盲）,ESC 2009 GuidelinesEuropean Heart Journal(2009)30,27692812,Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery,Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evalu
17、ation and Care for Noncardiac Surgery,ACC/AHA 2007 Guidelines Journal of the American College of Cardiology,Vol.50,No.17,2007,ESC 2009 ACC/AHA 2007,心脑血管疾病的危险因素,不能改变的因素年龄 性别 基因,冠心病脑卒中外周血管疾病部分肿瘤COPD/肺气肿,终 点,行为危险因素吸烟饮食 饮酒体育活动,社会经济因素,文化&环境条件,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7中国高血压指南Journal of Hy
18、pertension,2007,25:11-5-1187,高血压防治指南,ESC2007指南,测前须休息片刻，取坐位或卧位，露出一臂至肩部（袖口不要太紧)。伸直肘部，手掌向上，（使肱动脉与心脏在同一水平面上。坐位时肱动脉平第四肋软骨卧为 时在液中线)。放平血压计，驱尽袖带内空气，平整无折的缠在上臂中部，松紧须适宜。太紧测得的血压偏低，太松则偏高。在肘部摸出肱动脉的搏动点，将听诊器防于帼窝肱动脉搏动点，关闭气门，握住输气球打气至肱动脉搏动音消失，在打约20毫米贡柱，在慢慢防开气门，使汞柱缓慢下降，并注意贡柱所指的刻度。听到第一声搏动时贡柱所指刻度为收缩压，搏动声突然便低或消失时，所指刻度为舒张压
19、。,SOP测血压,上肢测血压法,61项前瞻性临床观察的荟萃分析 100万成年人 1270万人-年,Lewington S et al.Lancet 2002;360:1903-1913.,收缩压平均降低2mmHg,卒中死亡率风险降低10%,缺血性心脏病死亡风险降低7%,血压降低2mmHg，心血管事件风险下降10%以上,高血压循证医学,高血压从“无需治疗”时代穿越,罗斯福总统最后一个任期時的文件詳細記載了他的健康Franklin D.Roosevelt（FDR）was referred to Dr.Howard Bruenn,a cardiologist at Bethesda Naval Ho
20、spital who,on March 27,1944 found him cyanotic,breathless,with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108.Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis,but was prohibited by Dr.Ross McIntire,the presidents personal physician and then surgeon-general of the
21、U.S.Navy.The next day,FDR developed moist rales at the base of the right lung.During a press conference that day,FDR was asked about his physical condition and answered,I got bronchitis.By March 30 crackles were present at the base of both lungs.Bruenn diagnosed congestive heart failure,but it was n
22、ot until the next day,after FDR was examined by civilian consultants,that digitalis was begun.FDR would continue the digitalis for the rest of his life.By April 3,FDR was better.His color was better,he could lie flat without dyspnea,and the crackles disappeared from both lungs.His blood pressure,how
23、ever,was 210/110.The nation was stunned when FDR died unexpectedly on April 12,1945-less than six months after being elected to a fourth term in office.The death was unexpected because the presidents personal physician,VADM Ross McIntire,whenever asked,had proclaimed that FDRs health was excellent.1
24、944年3月27日血压186/108，医生讨论是否用洋地黄1944年4月3日血压210/110总统的医生宣称：Franklin D.Roosevelts health was excellent.1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血。The Health and Medical History of PresidentFranklinRoosevelt,高血压治疗的临床进展,1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004-1995-1999-2003-2008,应该治疗舒张期高血压吗？,治疗的目标应为何值？,应该治疗老年人DBP吗？,什么是最佳的治疗
25、方案？,应该治疗老年人的ISH吗？,是否可以预防高血压？,Cooperative,HDFP,EWPHE,SHEP,HOT/HOT,INSIGHTNORDIL,SCOPE,VALUEASCOT,MRC-1ANHBP-1,HAPPHYMAPHY,MRC-2STOP-1,TOMHSVA MONORx,Syst-EurSyst-China,CAPPPSTOP-2,CONVINCEALLHATANBP2LIFE,TROPHY,高血压需要治疗吗吗？,FEVER/FEVER,ARB vs ACEI vs ARB+ACEI ONTARGET研究,最优的联合治疗方案ACCOMPLISH研究,超老龄人群的降压治疗
26、HYVET研究,超老龄人群的降压治疗HYVET研究,心血管疾病具有多种危险因素,不稳定斑块,危险因素,脑梗死TIA,心肌梗死UAP,外周动脉疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,心血管事件发生机制,血管性死亡,高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症,大、中动脉疾病,微血管疾病,流行病学,高血压,Hypertension,年龄大于50岁，收缩压（SBP）是重要的心血管疾病（CVD）危险因素从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍成人55岁血压正常，未来高血压风险为90%收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg属为高血压前期（prehype
27、rtensive），应改善生活方式以预防CVD血压 目标血压 20/10mmHg，初始治疗联用2种降压药主治医生决策最为重要，强调治疗个体化,JNC 7,JNC7评判标准,强调高血压治疗益处来自降压本身，关键是治疗达标，全面降低心血管病的发病率和死亡率治疗决策着眼于患者整体危险度而非仅血压本身控制收缩压和控制舒张压同等重要，50岁以上控制收缩压更重要保护组织和靶器官功能与纠正它们的异常同样重要老年人调整 SBP 150 mmHg80岁以上老年降压治疗效益有待研究荟萃分析表明：80岁以上的老年患者接受降压治疗后总体心血管事件减少，但死亡率不下降。,Chin J hyper vol 12 No.6
28、 487-489,中国高血压防治指南,2003年欧洲高血压指南为教育制订，较为临床医生制订的JNC7详尽，但后者简明扼要便于运用。为患者相对危险评估提供个体化明确标准药物选择：ESH/ESC 推荐5类药物为初始用药(ACEI、ARB、BB、CCB、Diuretics)，达到靶目标血压需要两种，或两种以上联用,ESH/ESC指南特点,2010ACC,降压目标：不同地区血压的定义和分类,J-curve现象：值得注意的新变化,当血压降低接近 或低于120125/7075 mmHg(SBP/DBP)的时候，冠心病事件的发生率增加(而不是进一步减少)的现象被称为J型曲线(J-curve)在血压达到120
29、/75 mmHg以下之前，J-curve现象不会出现，除非患者之前有动脉粥样硬化疾病,Journal of Hypertension 2009,27:21212158,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压靶器官损害血管病变老年ISH,平均动脉压(mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,80mmHg,缓慢降压,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110-120,120-130,130
30、-140,140-150,150-160,INVEST(冠心病 患者),心脏事件(%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120-130,130-140,140-150,150-160,170-180,180,VALUE(高危患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件(%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件(%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,1
31、00,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,高血压治疗的J-形曲线问题,降压目标140/90mmHg，但老年患者中缺乏试验证据支持基于当前数据，谨慎推荐将患者血压控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是还需要更多的临床实验来进一步验证J-curve现象值得关注,The Lower the better?,高血压合并冠心病患者属极高危，其10年冠心病风险30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南,极高危,高血压合并冠心病患者是极高危,SBP：收
32、缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征,2007 ESH/ESC危险分层,2007 ESH/ESC降压治疗方案,2007 ESH/ESC:降压药物的合理选择,亚临床器官损害：LVH ACEI、CCB、ARB无症状的动脉粥样硬化 CCB、ACEI微量白蛋白尿 ACEI、ARB肾功能不全 ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）利尿剂、CCB代谢综合征 ACEI、ARB、CCB糖尿病 ACEI、ARB妊娠 CCB、甲基多巴、BB黑人 利尿剂、CCB,临床事件：既往卒中 任何降压药物既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB心绞痛 BB、CCB心力衰竭
33、利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂房颤复发性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂外周动脉疾病 CCB,缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压；ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CCB：钙拮抗剂；BB：阻滞剂,Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,JSH2009用药指南,a应低剂量开始并谨慎增加剂量；b非二氢吡啶CCB；c在冠脉痉挛心绞痛时应慎用；d袢利尿剂；e二氢吡啶CCB,Hypertens Res 2009;32
34、:3107.,Hypertens Res 2009;32:3107.,JSH2009用药指南,生活方式干预,CCB,ARB/ACEI,低剂量利尿剂,CCB+ARB/ACEI,CCB+低剂量利尿剂,ACEI/ARB+低剂量利尿剂,CCB+ARB/ACEI+低剂量利尿剂,Younger is better!,IVUS:动脉粥样硬化的消退,1Nissen S et al.N Engl J Med 2006;354:12531263;2Tardif J et al.Circulation 2004;110:33723377.3Nissen S et al.JAMA2006;295(13):155615
35、65;4Nissen S et al.JAMA 2004;292:22172225.5Nissen S et al.JAMA 2004;291:10711080;6Nissen S et al.N Engl J Med 2007;356:130416,ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment;ILLUSTRATE,A-PLUS,ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received bac
36、kground statin therapy(90%,62%,80%and 84%respectively).*Values for PAV represent the prespecified measures in the cited studies:mean values,medians,or least-square means.,CAMELOT4 placebo,ILLUSTRATE6 Atorvastatin+torcetrapib,ASTEROID3 rosuvastatin,A-Plus2 placebo,ACTIVATE1 placebo,REVERSAL5 pravasta
37、tin,REVERSAL5 atorvastatin,ILLUSTRATE6 Atorvastatin,动脉粥样斑块体积改变的百分比(PAV)*(%),Mean LDL-C(mg/dL),进展,逆转,人口老龄化冠心病发病率,21世纪初30年内，人口老龄化将成为全球面临的严重问题。老龄化趋势将使慢性病增加（冠心病的发病率）。,www.census.gov/prod/2001/p95-01-1.pdf,人口老龄化,冠心病,Coronary Artery Heart Disease,CHD,现行分型急性冠脉综合症(ACS)非ST段抬高型 不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)S
38、T段抬高型 ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心源性猝死慢性冠脉综合症 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭,冠心病:WHO分类,1979年分型心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞心力衰竭心律失常猝死,Coronary Artery Heart Disease,CHD,急性冠脉综合症,我国冠心病患病率,摘自 1998 WHO 全球健康报告,1990年45-74岁人群冠心病死亡率（1/100000）,技术革命带来了冠心病治疗的全 时代,新,外科搭桥手术时代,单纯球囊 扩张时代(1977-1994),金属裸支架时代(1994-),手术要求
39、高费用昂贵病人创伤大并发症多恢复时间长,创伤小操作简单并发症多病人恢复迅速,创伤小操作简单并发症少病人恢复迅速,高达50%的血管再次狭窄率,20%30%再狭窄率,5%的再狭窄率,药物支架时代！(2002-),正常的冠状动脉,冠脉造影与双源CT,冠脉造影,双源CT,RCA,LAD,LAD,RCA,靶器官损伤与不一定病程相关,冠心病的治疗-药物,抗 栓,肝素低分子肝素水蛭素华法令等,阿司匹林氯吡格雷GP IIb/IIIa受体拮抗剂,抗缺血,硝酸酯类,抗凝,抗血小板,阻滞剂,钙拮抗剂,溶栓,第一代 尿激酶链激酶,第二代 组织型纤溶酶原 激活剂,第三代 r-PA、TNK-tPA,其他,ACEI、ARB
40、、他汀药,冠心病的治疗-PCI,PTCAStentDCARotablationLaserUltrasound Angiojet其他,冠心病的治疗-CABG,非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术（OPCAB，off pump coronary artery bypass）小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB,minimally invasive direct coronary artery bypass grafting）机器人辅助冠状动脉搭桥术全动脉血管移植术杂交心肌血管重建术内窥镜取大隐静脉、桡动脉血管吻合装置激光心肌打孔,MIDCAB+PCI,冠心病的治疗-干细胞和基因治疗,成人心肌细胞终末细
41、胞无再生能力基因、细胞移植心肌再生血管再生,胚胎干细胞骨髓干细胞骨髓基质干细胞骨骼肌成肌细胞脐血干细胞内皮祖细胞,种子细胞,移植途经,内科：PCI时冠脉心内膜注射,外科心外膜注射桥血管,个性化 Individuation,指南目标,个性化Individuation,效益风险评估,专科与通科,一元论和多元论,个性化 Individuation,病人的治疗意愿 治疗历史(用药史)主要病种与合并病种 年龄及消化道、肾脏、肝脏功能状况,超高老龄人高血压（大于80岁）、单纯收缩期高血压（ISH）高血压常合并冠心病、中风、糖尿病、肥胖、高脂血症、高尿酸血症；还有冠心病，血压不高，但有下肢血管狭；高血压、冠
42、心病合并心衰、肾衰高血压、冠心病合并心衰、肾衰老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人中。,个性化 Individuation,ARB降低心血管死亡和主要心血管事件危险与ACEI相当,0.8,1,1.2,1.13,心血管死亡率和并发症率,心血管病 Individuation,ACEI与ARB的选择,ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究心梗后 VALIANT研究糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢
43、综合征 LIFE、VALUE研究,心血管病 Individuation,ACEI与ARB的选择,不同剂量阿司匹林疗效不同,使用不同剂量的阿司匹林可以达到不同的效果，具体区分如下：,ASA,ASA,ASA,抗血小板作用,解热镇痛效应,抗炎、抗风湿作用,80325mg,6503000mg,3000mg以上,不同情况下阿司匹林应用剂量不同-最新抗栓指南ACCP8,D.E.Singer,et al,Chest,June,2008;133(6_suppl):ACCP8,出血倾向的患者 出血性疾病患者 消化性溃疡患者 有反流性食管炎患者 血小板过低的患者 重度肝功能不全者 阿司匹林过敏者 使用华发林的患者
44、,谨遵医嘱,老年人小剂量服用阿司匹林诱发上消化道出血32例报告 华夏医学 19卷 第4期小剂量阿司匹林引起老年人上消化道出血的分析 中国中西医结合消化杂志 Vol.13 No.5,个性化 Individuation,阿司匹林的应用,合理膳食,适量运动,戒烟,少量饮酒,心理平衡,淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！,健康的生活方式,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,140 6 5 4 3 0 30 26 24,血压,血糖,总胆固醇|低危,总胆固醇|中危,总胆固醇|高危,戒烟,锻炼,男性腰围,女性腰围,一组健康数据,上医医未病之病重在预防,现代医疗模式的转变,治疗,预防,From Intervention To Prevention,患者等症状 如果一个患者 等到哪天有胸痛再去看病 这是非常遗憾的结局 医生等患者 如果医生只当“坐堂医生”等患者出现症状再去做支架、溶栓、搭桥，这是医生的无奈,对待疾病不能消极等待,Thank you!,
