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1、附录1：施工阶段监理工作的基本表式A类表2工程开工/复工报审表2施工组织设计（方案）报审表3分包单位资格报审表4报验申请表5工程款支付申请表6监理工程师通知回复单7工程临时延期申请表8费用索赔申请表9工程材料/构配件/设备报审单10工程竣工报验单11监理工程师通知单12工 程 暂 停 令13工程款支付证书13工程临时延期审批表14工程最终延期审批表15费用索赔审批表16C类表17监理工作联系单17工 程 变 更 单18沪A、B、C 类表错误!未定义书签。施工进度计划报审表20施工机械、安全设施验收核查表21安全监理工作月报表 （ 年 月第 期）22专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及
2、验收情况检查汇总表23A类表A1工程开工/复工报审表 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开 工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A2施工组织设计（方案）报审表工程名称：上海焦化有限公司产品结构调整多联产项目硫回收装置 编号：0822- 02-安-00 致：上海化工工程监理有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 焚烧炉砌筑施工方案 的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
3、附：焚烧炉砌筑方案 承包单位（章） 中化六建 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A3分包单位资格报审表 工程名称：上海焦化有限公司产品结构调整多联产项目硫回收装置 编号：0822-03-003 致：上海化工工程监理有限公司 （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 上海伊众工程技术有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、企业法人营业执照 1份2、辐射安全许可证 1份3、环境管理体系
4、认证书 1份4、特种设备检验检测机构核准证 1份5、职业健康安全管理体系认证书 1份6、质量管理体系认证书 1份7、企业组织机构代码证 1份分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程无损探伤合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A4 进场机具 报验申请表 工程名称：上海焦化有限公司产品结构调整多联产项目硫回收装置 编号：0822-04-机-001 致：上海化工工程监理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 进场机具检查 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验
5、收。附：1、机具清单 1份 承包单位（章） 中化六建 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A5工程款支付申请表 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已完成了 工作， 按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大 写） （小写： ），现报上 工程付款申请 表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、工程量清单： 2、计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期 A6监理工程师通知回复单 工程名称：上海焦化有限公司产品结构调整多联产项目硫回收装置 编号：004 致：上海化工工程监理有限公司 （监理单位） 我方接到编号为 监通-0
6、04 的监理工程师通知后，已按要求完成了 两项整改 工作，现报上，请予以复查。 详细内容：1、将原灌浆层粗糙及高低不平的表面凿掉，用灌浆料重新灌浆找平；2、风机基座及地脚螺栓按要求清理干净。 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A7工程临时延期申请表 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因 我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位 项目经理 日 期 A8费用索赔申请表 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工
7、合同条款 条的规定，由于 原因 我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 A9工程材料/构配件/设备报审单 工程名称：上海焦化有限公司产品结构调整多联产项目硫回收装置 编号：20-09-炉-001（甲供） 致：上海化工工程监理有限公司 （监理单位） 我方于 2011 年6 月 10 进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 筑炉 ， 请予以审核。 附件：1、材料清单 1份 2、装箱单 8份 3、检测报告 4份 4、合格证 4份 承包单位（章） 项目经理 日
8、 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A10工程竣工报验单 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合/不符合我国现行工程建设标准； 3、符合/不符合设计文件要求； 4、符合/不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构
9、总监理工程师 日 期 B类表B1监理工程师通知单 工程名称： 编号： 致： 事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 B2工 程 暂 停 令 工程名称： 编号： 致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起， 对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做 好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B3工程款支付证书 工程名称：上海焦化有限公司产品结构调整多联产项目硫回收装置 编号： 0822-3-001 致： 上海焦化有限公司 （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） 壹
10、佰贰拾玖万伍仟叁佰肆拾玖元贰角壹分 （小写：1295349.21 ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为 附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件； 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B4工程临时延期审批表 工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期） 从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同
11、意工期延长，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B5工程最终延期审批表 工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期） 从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B6费用索赔审批表 工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写）
12、 ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 C类表C1监理工作联系单 工程名称： 编号： 致： 事由 内容 单 位 负责人 日 期 C2工 程 变 更 单 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代 表 人 日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 施工进度计划报审表工程名称：上海焦化有限公司产品结构调整多联产项目硫回收装置 编号：0822-13-0
13、02致：上海化工工程监理有限公司 （监理单位） 现报上 2011 年工程施工进度计划请予 以审查 附：施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 1 份承包单位（章） 中化六建 .项目经理 .日 期 .专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 .日 期 .总监理工程师审查意见：项目监理机构（章） .总监理工程师 .日 期 .施工机械、安全设施验收核查表 工程名称：上海焦化有限公司产品结构调整多联产项目硫回收装置 编号：0822-14-001 监理单位 上海化工工程监理有限公司 ： 根据本市建设工程安全监理工作要求， 上海焦化有限公司产品结构调整多联产项目硫回收装置 工程的 施工机械 已验收（检
14、测）合格，验收手续已齐全，现将 合格证 报送给你们，请查收。 附件：1.机具汇总表 1份2产品合格证 1份3.人员操作证 1份 施工承包单位项目负责人 日 期： 监理意见： 符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员： 日 期： 日 期： 本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。 沪C1 安全监理工作月报表 （ 年 月第 期） 工程名称： 施工承包单位： 建设单位： 分包单位： 施工现场安全情况评述 安 全 监 理 工 作 本月 小结 下月 打算 报告日期： 本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份。 沪C2 专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表 工程名称： 施工承包单位： 安全监理 方案审批手续 (完整不完整X) 施工机械 验收手续 (有无X) 安全设施 验收手续 (有无X) 安全交底 已未X 备 注 (检查日期) 1 对分包单位进场安全总交底安全总交底 2 地下地下 3 模板工程 4 吊装工程 5 施工用电 6 脚手架 7 塔式起重机 8 施工升降机 9 井架、龙门架 10 其他机械 11 装饰工程 12 拆除爆破
