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1、 A1.环境监理调查和文件查阅或检查用表 A1.1环境保护目标调查记录表环境监理项目部： 编号： 调查时间记录人调查人员调查方案环境保护目标详述（依次记录各环境保护目标与建设区的相对位置和距离）环境监理项目总监审查意见（备注：本标准环境监理工作用表可附页）A1.2 建设项目的性质、规模、地点、生产工艺核实情况表环境监理项目部： 编号： 核实时间审核人核实的依据和方法环境影响评价文件及其批复文件确定的内容设计文件确定内容核实结果及意见环境监理项目总监核实意见A1.3污染治理工艺及设备（施）设计核实情况表项目部： 编号： 项目名称所属工段设计单位环评文件设计文件核实内容工艺流程框图处理能力处理效果
2、（排放浓度、排放量）设备型号/规格设备处理效率设备（施）组成 材料核实结果及意见（找出设计与环评文件要求的差异。并提出对存在问题处理方式）核实人签字环境监理项目总监签字A1.4生态保护及恢复措施设计核实情况表项目部： 编号： 核实时间核实人设计单位设计图纸编号环境影响评价文件及其批复文件确定的内容设计文件确定内容核实结果及意见环境监理项目总监核实意见A1.5污染治理工艺及设备（施）施工阶段核实情况表项目部： 编号： 项目名称所属工段设计单位环评文件设计文件施工文件施工文件核实内容工艺流程框图处理能力处理效果（排放浓度、排放量）设备型号/规格设备处理效率设备（施）组成 材料核实结果及意见（找出设
3、计与环评文件要求的差异。并提出对存在问题处理方式）核实人签字环境监理项目总监签字B2环境监理现场工作情况记录用表B2.1环境保护工程投标单位审查表时间： 环境监理人员： 投标单位名称评标打分环境保护相关资质或认证人员及装备投标文件总分B2.2施工组织设计及专项施工方案环境保护情况报审表建设项目名称： 编号： 致： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计(方案)的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位(章)_项目经理_ _日 期 环境监理审查意见： 环境监理 _ _日 期_ _环境监理项目总监审核意见： 环境监理项目总监_ _日期 项目
4、部（章）注：重点提出施工平面图、环境保护设施的施工进度、污染物治理设施及措施和施工单位环境管理体系的核实意见B2.3环境监理第一次工地会议记录会议时间会议地点会议主持记录人员参会单位：会议内容：B2.4环境监理内部技术交底记录时间地点交底人记录人员接受交底的人员签字：技术交底的主题：交底内容：B2.5施工期污染防治设（措）施实施进度表分类进度时间安排设（措）施名称时间安排应在施工活动开始前建好的设（措）施施工过程中同步实施的设（措）施施工活动结束后应及时实施的设（措）施环境监理项目总监审核：业主审核：注：在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制施工期环境影响防治设（措）施实施进度横道图。B
5、2.6项目配套污染治理工程施工进度表序号工程名称时间安排环境监理项目总监审核：业主意见：注：在上述分解表的基础上，结合工程进度计划，绘制项目配套环境保护设施实施进度横道图。B2.7施工现场污染物处理情况巡视记录表项目名称： 环境监理机构巡视人员巡视日期天气情况温度巡视起始时间巡视终止时间施工单位施工内容施工场地周围环境情况施工污染产生环节（包括施工机械清洗）污染防治设施设置情况污染防治设施处理情况（处理工艺、处理规模及排放方式）巡视人员发现的问题及处理情况施工队负责人（签字）：年 月 日巡视人员（签字）：年 月 日B2.8施工现场污染处理设施旁站记录项目名称： 环境监理机构旁站人员旁站日期天气
6、情况旁站起始时间旁站终止时间施工单位污染处理设施施工内容旁站监理的部位或工序污染治理设施及其（回用）管网的建设情况（留影像资料）监理情况发现的问题及处理情况施工单位负责人（签字）：年 月 日旁站人员（签字）：年 月 日B2.9项目植被破坏及恢复情况统计表项目名称： 环境监理机构巡视人员巡视日期天气情况巡视起始时间巡视终止时间项目建设前生态状况（留影像资料）项目占地范围（含取弃土场、料场等于项目相关的）内古树名木数量及保护措施项目占地范围是否涉及国家保护动、植物，采取的保护措施生态恢复方案的编制情况生态恢复方案的执行情况巡视人员发现的问题及处理情况建设单位相关负责人（签字）：年 月 日巡视人员（
7、签字）：年 月 日B2.10环境保护工程材料、构配件、设备进场检查记录单工程名称： 验收日期： 序号名称规格数量生产厂家检查记录检查结果1见附表合格/不合格2345自检结果：检查人:年 月 日施工单位（章）：负责人(签字)： 年 月 日环境监理项目总监(签字)：年 月 日B2.11环境保护工程单项验收表工程名称设计单位施工单位项目经理（负责人）内容造价施工起止日期验收日期验收记录施工单位评定意见：项目经理（负责人）： （公章） 年 月 日环境监理单位验收意见：环境监理项目总监（负责人）：（公章） 年 月 日设计单位验收意见：设计责任人：（公章） 年 月 日建设单位评定意见：负责人： （公章）
8、年 月 日B2.12隐蔽工程旁站表项目部： 编号： 隐蔽工程名称旁站开始时间旁站结束时间施工单位隐蔽工程的工作内容旁站控制要点施工过程简述监理工作简述存在问题及处理情况简述旁站人员签字施工单位签字B2.13 环境风险设施施工旁站表项目部： 编号： 设施名称旁站开始时间设施位置旁站结束时间施工单位设施构成旁站控制要点施工过程简述监理工作简述存在问题及处理情况简述旁站人员签字施工单位签字B2.14 环境监理监测记录项目名称： 监测时间监测人员天气风速监测仪器监测位置 监测内容及时段： 监测结果：对施工单位提出的整改意见： 环境监理项目部（章）： 环境监理项目总监： 年 月 日B2.15 施工期环境
9、保护目标意见征询项目名称： 监理员： 征询人员基本情况姓 名性 别年 龄职 业居住地点方向 米居住时间工程简介项目名称：项目概况：调查内容1、是否了解环境监理工作？1、是 2、否2您认为本项目已建工程在施工期间对生活、工作的影响程度？1、很大2、一般3、无4、其它:若有影响，您认为主要表现在哪些方面？（可多选）1、噪声影响 2、大气污染物影响3、水污染影响 4、固体废弃物影响 5、其他影响3本项目在建设期间是否出现过环境污染的相关问题？1、是 2、否是否影响到您的正常生活？1、是 2、否4、该项目在建设期间所采取的环境保护措施的执行情况是否满意？1、满意 2、一般 3、不满意其他意见 环境监理
10、项目部（章）：环境监理项目总监： 年 月 日B2.16 环境监理日志工程名称风力记录人时间审核人时间各合同段施工内容简述环境监理工作简述（审查、批复、巡视、旁站、指令、会议等）就有关问题进行澄清或处理的情况简述环境监理工作联系用表C3C3.1环境监理工作联系单工程名称编号签收时间签收人致： 事由 内容环境监理部（章）： 环境监理项目总监： 日 期： 年 月 日抄报（送）接受单位签收时间： 签字：注：本表一式 份，由填发单位，接收单位各存 份C3.2环境监理通知单工程名称编号 致： 事由 内容环境监理部（章）： 环境监理项目总监： 日 期： 年 月 日抄报（送）施工单位签收时间： 签字：C3.3
11、环境监理回复单工程名称： 致 ： 我方接到 的环境监理通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容： 附：回复材料 施工单位（章）： 负 责 人： 日 期： 环境监理项目部复查意见： 环境监理项目部（章）： 环境监理项目总监（负责人）： 日 期： 本表一式 份，由施工单位填报，施工单位、建设单位、环境监理项目部各存 份。C3.4环境保护工程资金支付审核单工程名称需提交的审核内容：1、工程质量完成情况（附工程监理认定材料）；2、环境监理关注问题的落实情况。环境监理项目总监审核意见：（公章） 年 月 日C3.5环境保护设施开工申请表合同名称： 合同编号： 致： 我方承担的 环境保护工
12、程，已完成了各项准备工作，具备开工条件，现申请开工，请贵方审批。 附件：1、环境保护工程开工申请报告。 承包人： 负责人： 年 月 日核实意见: 环境监理项目部（公章） 签收人： 年 月 日C3.6暂停令工程名称编号 致： 你方的施工活动存在如下环境保护问题：1、先通知你单位必应在 年 月 日 时起，停止施工，你方必应将以上环境保护问题整改到位，验收合格后，书面申请复工。环境监理部（章）： 环境监理项目总监： 日 期： 年 月 日抄报（送）施工单位签收时间： 签字：C3.7复工令工程名称编号施工单位：原停工指令编号：验收情况：复工后应作如下工作：环境监理部（章）： 环境监理项目总监： 日 期：
13、 年 月 日抄报（送）施工单位签收时间： 签字：C3.8 项目变更处理记录项目名称： 编号： 施工单位： 变更内容变更原因环评中该部分的内容此次变更与环评中不一致的部分环境监理单位意见建设单位处理意见处理结果建设单位（盖章）：负责人（签字：） 年 月 日环境监理项目部（盖章）：环境监理项目总监（负责人）签字：年 月 日D4 建设项目开工登记表项目名称建设地点主要内容建设项目环境影响评价批复文件名称及文号建设项目环境影响评价文件编制单位承担建设项目环境监理单位环境监理委托合同签订时间及编号建设单位联系人联系方式环境监理单位意见 年 月 日建设单位 年 月 日建设项目环境保护监督管理部门意见 年 月 日 备注
