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1、监理安全巡检记录表检查类型：定期安全检查 编号：施工单位检查日期年 月 日工程名称检查单位河池市建宇工程建设监理有限公司环江分公司检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工用电、物料提升机等检查记录：处理意见：记录人：复查意见：复查人： 复查日期： 年 月 日监理项目部周安全检查表工程名称： 受检栋号： 检查日期： 年 月 日序号检查分项名 称检查内容（有或是在内打“”，无或否在内打“”，在“ ”填写数字）已采取何种整改措施及落实情况1栋号安全管理文明施工1、 责任安全员是否到岗并履行检查职责安全员有无纠正违章指挥作业和安全隐患检查记录2、 栋号内是否做宿舍住人；建筑垃圾是否及时清理3、 本栋号
2、是否有设置灭火器材及防火措施；4、 动火审批和监护措施是否执行；有无控制扬尘措施；2三宝四口、临边防护1、进入栋号的施工员有 未戴安全帽； 进入栋号的施工员有 未系好安全带；2、栋号内有 人登高作业未佩挂安全带；3、有 处进入栋号的通道口未设防砸棚；4、有 处电梯井未设封闭防护；有 处封闭防护不符合要求；5、查有 处，共 米高处作业临边未设防护；有 处，共 米高处作业临边未设防护不符合要求；6、内粉刷的移动平台搭设：四侧有无剪刀（斜）撑、是否设置上、下爬梯、作业面周边是否设置防护栏杆；7、内外装饰砌筑用脚手架搭设是否符合要求；8、有 处2M以上高处作业未搭设平台，使用人字梯登高作业 ； 3施工
3、电梯、井架、物料提升机1、卸料平台有 个未做防护门（防护门无效或高度不足1.5M）；查有 个防护门未关闭；2、 层（处）卸料平台板未满铺或铺设不符合妖气；3、卸料平台搭设及附墙装置是否符合要求；4、有 名施工电梯（井架）操作工未持上岗证；5、使用的井架是否经过专业单位的检测和验收；4脚手架1、基础未夯实并无混凝土硬化的 米；2、每30无连墙的共 处；连墙点“有拉无顶”的共有 处；3、查有竹杆材质腐朽、偏小的共 支；4、外架外侧是否全部采用密目网封闭；5施工用电1、查有 处用电设备未设置开关箱（实行一机一闸一漏一箱）；2、查有 处电气设备未做接零保护；3、栋号内保护零线设置是否有效；4、电焊、电
4、渣压力焊作业人员是否穿戴绝缘防护用品；6中小型施工机械1、露天施工的机械（含钢筋制作场）有 处未搭设机械（防护）棚；2、查到 开式传动（皮带轮、齿轮、砂浆机等）未设防护罩；3、查有 人震动打夯机作业、手持电动工具未穿绝缘防护用品；7模板工程1、 搭设立杆时是否设置纵、横向剪力撑；2、 是否有拆模申请审批手续；3、 拆模区域有无设警戒监护；4、 拆模高处作业人员有无可靠立足点或防护措施；安全监理员（签名）参加检查人员 （签名）落实整改责任人（签名）专职安全员（签名）说明： 1、可由安全监理人员组织对栋号进行检查，施工企业现场安全管理机构负责人和责任安全员应参加检查工作。栋号检查每月至少 四 次(分别在每周一各进行一次)。 2、查出的安全隐患，必须发监理工程师通知要求施工单位相关责任人立即组织整改，落实情况记录在本表中。 3、本检查表履行签名后，一份交施工单位（施工单位必须在一周内反馈），一份存档。
